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Dor (2018) 26 elétrodos deve ser realizadas sob anestesia local e sedação consciente, de forma a avaliar a res- posta à estimulação, permitindo uma melhor lo- calização dos elétrodos. A administração de pro- filaxia antibiótica varia entre centros e, até à data, não há informação suficiente para sustentar a sua utilização por rotina. A técnica escolhida depen- derá da localização do nervo, podendo ainda recorrer-se à fluoroscopia ou ultrassonografia nos casos de inserção percutânea15,16. Os elétrodos são ancorados de forma a prevenir deslocamen- tos e tunelizados até ao local onde se encontra o gerador de neuroestimulação. O local de coloca- ção do gerador dependerá da preferência do cirurgião e do doente, contudo, deverá cumprir alguns requisitos: deve estar profundo o suficien- te para evitar erosão do material, mas sem inter- ferir com a reprogramação ou o carregamento, e deve estar localizado numa zona relativamente imóvel para evitar desgaste do material17. Aplicabilidade O recurso à estimulação de nervos periféricos, integrando uma estratégia multimodal de trata- mento da dor crónica, surge aplicado em cada vez mais situações, com resultados promissores. Apesar da relativa escassez de estudos aleato- rizados, parece haver eficácia no recurso à neu- romodulação de nervos periféricos, maioritaria- mente demonstrada em séries de casos. Também o número de complicações tem vindo a diminuir, aumentando assim a sua segurança. Relativamente a síndromes de dor neuropática com afeção craniana e cervical, está descrita a implantação de neuroestimuladores periféricos com sucesso em síndromes de dor neuropática do trigémeo de diferentes etiologias (traumática, herpética ou pós-cirúrgica), através da estimu- lação dos ramos oftálmico e/ou maxilar, apresen- tando eficácias de 40 a 87% na redução dos níveis de dor18,19. Nas cefaleias de tensão, os resultados mais convincentes surgem com a neuroestimulação do nervo grande occipital, quando comparada à estimulação dos nervos supraorbitário ou vago20. Nos casos de fibromialgia, também estão re- portados resultados encorajadores com a esti- mulação do nervo grande occipital, com diminui- ção dos níveis de dor associados a cefaleia e melhorias dos scores de dor corporal, depres- são, fadiga e qualidade de vida. Além da impor- tância na terapêutica destes doentes, estes es- tudos poderão fornecer mais informações relativamente aos mecanismos subjacentes na fibromialgia. Contudo, neste tipo de pacientes, o efeito placebo tem influência significativa nos resultados, pelo que a sua análise deve ser cui- dadosamente realizada21. Também, a estimulação dos nervos occipitais surge, com resultados promissores, no tratamen- to de outros tipos de cefaleia, como enxaque- 34 ca22, hemicrania contínua23 e neuralgia occipi- tal24-26, descrevendo também já o recurso à ecografia para implantação dos elétrodos, bem como a utilização de novos tipos de elétrodos, com o objetivo de minimizar complicações como o trauma ou a migração27. Nas cefaleias cervi- cogénicas, através da estimulação periférica occipital, também está descrita uma melhoria global da dor, numa série de casos, conseguin- do-se redução da terapêutica farmacológica28. No que diz respeito ao controlo da dor das extremidades, a neuroestimulação periférica também tem revelado a sua utilidade, uma vez que as estratégias de estimulação central neu- roaxial frequentemente falham em manter pares- tesia e analgesia nos territórios dos membros. Numa série de casos de doentes com distrofia simpática reflexa, a neuroestimulação de nervos periféricos, nomeadamente mediano, cubital, peroneal ou tibial, resultou em reduções dos ní- veis de dor de cerca de 50%, acompanhada de melhoria das alterações do tónus vasomotor, ca- raterísticos desta condição. Contudo, não se observaram melhorias na fraqueza motora ou das alterações tróficas, e esta modalidade de neuroestimulação apenas demonstrou os níveis de eficácia descritos em casos em que a distro- fia simpática reflexa está limitada à distribuição de apenas um nervo major29. Na meralgia parestésica, apesar da estimula- ção neuroaxial conseguir bons resultados no território do nervo cutâneo femoral, a estimula- ção direta do nervo, menos invasiva, também já demonstrou eficácia, podendo ainda recorrer-se à ecografia para a colocação percutânea dos elétrodos30. Nos casos de dor pós-amputação, os resulta- dos da estimulação periférica do nervo femoral e ciático parecem ser significativos na melhoria da dor. Foi demonstrado recentemente, num estudo aleatorizado, multicêntrico, duplamente cego com crossover parcial em doentes pós-amputa- ção traumática de membro inferior, que a estimu- lação percutânea dos nervos ciático e femoral proporcionou alívio clínico da dor (dor residual do membro e/ou dor fantasma) e melhoria funcional, sem complicações severas associadas à técnica. Após um período de oito semanas de tratamento, a diminuição dos níveis de dor foi mantida até aos 12 meses de reavaliação31. Em doentes com dor neuropática periférica crónica por polineuropatia, a estimulação do nervo tibial demonstrou aparente redução signi- ficativa dos níveis de dor plantar, em tratamentos intermitentes de percutaneous electrical nerve stimulation (PENS)32. Esta situação impulsiona, assim, o desenvolvimento de estimuladores mi- niaturizados wireless para implantação em ca- sos selecionados, aumentando a comodidade do tratamento, uma vez que permite ao doente continuar os tratamentos sem necessidade de deslocação aos cuidados de saúde33. Apesar da bibliografia existente reportar uma aparente eficácia no recurso à estimulação de ner- DOR