Page 38 Volume 13 - N.4 - 2005

A. Sarmento: A Dor no Doente de Cuidados Intensivos

Quadro 1. Analgesia opióide endovenosa
Morfina Fentanil
Dose de carga 5-15 mg 50-150 µg
Dose intermitente 0,01-0,15 mg/kg, cada 1-2 h 0,35-1,5 µg/kg, cada 0,5-1 h
Dose de perfusão 1-6 mg/h 30-100 µg/h
Inicio de acção 10-20 min 1-2 min
Duração de acção 4 h 1 h
Índice terapêutico*
70 2.727

*Ratio dose letal/dose terapêutica (adaptada de Marino PL. The ICU Book. Eilliams & Wilkins; 1998. Jacobi J, et al. Crit Care Med
2002;30:119-41).

Os receptores implicados nos efeitos dos opi- glucoronil-transferase, em dois metabolitos prin-
óides são os δ, os κ e µ. Na tentativa de unifor- cipais: o glucoronato-3 de morfina e o glucoro-
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mizar a classificação dos receptores opióides, a nato-6 de morfina . Este último tem um efeito
International Union of Pharmacology (IUPHAR) analgésico cerca de 40 vezes superior ao da
reclassificou os receptores opióides como OP1 morfina, podendo acumular-se em doentes com
(δ), OP2 (κ) e OP3 (µ). Os receptores σ dei- insuficiência renal. Nestes doentes, convém re-
xarem de ser considerados como receptores duzir-se a dose de morfina administrada em
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opióides . 50% se a depuração da creatinina for inferior a
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A estimulação dos OP1 (δ) provoca analgesia 10 ml/min .
supra-espinal e modula a actividade dos OP3
(µ). A estimulação dos OP2 (κ) provoca analge-
sia espinal, depressão respiratória, sedação, Posologia e vias de administração
diminuição da motilidade intestinal e miose, e a Deve estabelecer-se, para cada doente, um
dos OP3 (µ) provoca analgesia supra-espinal, plano de tratamento da dor e um objectivo tera-
depressão respiratória, diminuição da motilidade pêutico, devendo ser reavaliado à medida que
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intestinal, euforia e dependência física . a situação clínica se altera. As ordens de pres-
Embora existam vários opióides naturais e sin- crição dos analgésicos devem estar escritas,
téticos em uso clínico, a morfina e o fentanil são, para permitir o cálculo mais correcto da dose
habitualmente, os mais usados nos Cuidados necessária para atingir a finalidade analgésica
Intensivos. pretendida, com a menor incidência possível de
Idealmente, um opiáceo usado em Cuidados efeitos indesejáveis.
Intensivos deverá ter um início rápido de acção, A administração da morfina e do fentanil em
facilidade de ajuste da dose, falta de acumula- perfusão endovenosa contínua deve ser prece-
ção do princípio activo ou de metabolitos activos dida da administração dum bolus.
e baixo custo. O fentanil é cerca de 40 vezes Muito mais importante do que os valores teo-
mais lipossolúvel do que a morfina, o que faz ricamente recomendados, é a resposta do do-
com que o seu início de acção seja mais rápido, ente à terapêutica. Apresenta-se, contudo, uma
e portanto o ajuste da dose analgésica pode ser tabela com as doses médias recomendadas.
mais simples do que com a morfina. Tem um No doente crítico, não é possível, a maioria
efeito analgésico equivalente ao da morfina das vezes, utilizar o sistema de administração
em doses 100 vezes mais baixas . A duração endovenosa de morfina ou de fentanil por PCA
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do seu efeito é também mais curta. Após uma (Patient Controled Analgesia) porque, para que
perfusão endovenosa de 0,5 a 1 µg/kg/h, a du- tal seja possível, é necessário atender a condi-
ração do seu efeito é curta, quando esta é sus- ções cognitivas e hemodinâmicas que a maioria
pensa. No entanto, após perfusões longas, pode destes doentes não reúne.
haver acumulação com um prolongamento dos A via intramuscular tem pouca utilidade e está
seus efeitos. contra-indicada em doentes hemodinamicamen-
Por ter maior duração de acção, a morfina te instáveis e com alterações da coagulação.
adequa-se melhor à administração intermitente Existe a possibilidade de administrar o fentanil
do que o fentanil. por via transdérmica. Embora o adesivo impreg-
A administração deve ser feita em perfusão nado com fentanil forneça doses significativas
contínua, ou então intermitentemente, mas regu- do fármaco, a quantidade absorvida varia de-
lar e programadamente, e não apenas quando pendendo da permeabilidade, da temperatura,
o doente tem dor (vulgarmente designada por da perfusão e da espessura da pele. Esta via
administração em SOS). É mais fácil prevenir a não é, habitualmente, uma modalidade reco-
dor do que tratá-la. mendável para a analgesia aguda, pois são ne- DOR
A morfina é metabolizada no fígado por uma cessárias 12 a 24 horas para se atingir o pico
enzima, o difosfato de uridinosina do sistema da do seu efeito e um tempo equivalente para que 37