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va, pois eles podem permanecer internamente. A tolerância à dor é, de facto,
menor nos pacientes com cefaleias de tensão crónicas.
A presença de contracção muscular poderá constituir também um estímu-
lo nociceptivo mas não a origem da cefaleia de tipo tensão crónica.
A sensibilização periférica e central aumenta a descarga espontânea de
impulsos para a periferia, aumenta a resposta a estímulos periféricos antes não
dolorosos, alarga a área de recepção dos neurónios nociceptivos, reduz o li-
miar de activação dos nociceptores e até a possível existência de actividade
espontânea nociceptiva. Um possível mecanismo associado será a resposta
central inibitória aos estímulos nociceptivos periféricos e nesta resposta tam-
bém participam neurónios eferentes simpáticos aumentando a circulação e a
temperatura da pele. Poder-se-á explicar a existência da dor pulsátil, a gene-
ralização da dor a toda a cabeça e no aumento de dor com a tosse, ou outras
manobras que aumentem a pressão intracraniana, através da sensibilização e
perturbação do sistema modulador descendente de dor.
Um estudo refere o facto da contracção muscular ser mais comum na en-
xaqueca do que na cefaleia de tipo tensão, mas pensa-se que é secundária,
embora seja mais um contributo para a dor sentida neste caso. Mais um facto
que pode dificultar, por vezes, o diagnóstico clínico quando existe uma palpa-
ção dolorosa dos músculos pericranianos.
De facto, a nível muscular ambas estão associadas com sensibilidade à
palpação muscular, com alteração no electromiograma (EMG), com anormal
supressão exteroceptiva.
No entanto, na experiência clínica a palpação manual dos músculos super-
ficiais revela uma associação muito mais frequente da sensibilidade muscular
cefálica generalizada com a cefaleia de tensão crónica (CTC) do que com a
enxaqueca. A sensibilidade dolorosa dos músculos à palpação pode existir com
ou sem cefaleia presente, não sendo por isso o factor determinante. A avaliação
por EMG de superfície dos músculos revela na cefaleia de tipo tensão alterações
compatíveis em dois grupos de pacientes: os que estão associados a alguma
perturbação dos músculos pericranianos e os que não têm este problema asso-
ciado. Este aspecto é relevante e pode explicar o que se capta na avaliação
clínica dos pacientes com CTC, em que existe forte suspeita da presença de
outras alterações musculares concomitantes e não apenas exclusivas da cefaleia.
Temos neste caso a fibromialgia, perturbação crónica de dor generalizada com
a presença de marcada sensibilidade na palpação de pontos anatómicos estan-
dardizados. Também a síndrome de dor miofascial definido como dor e/ou fe-
nómenos autonómicos referidos a partir de pontos gatilho (trigger points) ac-
tivos que são focos de hiperirritabilidade no músculo. A dor muscular do
músculo temporal do mesmo lado de uma pulpite de um dente maxilar inferior
é um exemplo de dor referida sem patologia muscular. Neste exemplo, o nervo
mandibular através do seu ramo alveolar inferior enerva o dente e através do seu
ramo auriculotemporal e subdivisões temporais superficiais enerva a região tem-
poral. Na palpação do músculo vamos encontrar sensibilidade dolorosa à pressão
do mesmo tipo que encontramos na cefaleia de tipo tensão crónica. Portanto, este
exemplo revela como a dor de cabeça pode manifestar-se num local mas o motivo
que lhe dá origem estar distante. São vários os mecanismos neuronais e de mo-
dulação da dor quer a nível local ou a nível central intervenientes.
Os mecanismos vasculares e a dor pulsátil não são preponderantes na CTC
e os estudos revelam grandes diferenças em relação à sua importância neste
tipo de cefaleia.

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