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Dor (2001) 9
pido acesso ao V par sem a necessidade de mo- tomático. Tal procedimento comporta a indução
bilização exagerada das estruturas da fossa pos- de território facial de hipostesia, pelo que é acon-
terior (andar infratentorial). selhável que esta alternativa seja colocada ao
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Segundo a técnica de Jannetta , aquela que doente pré-operatoriamente.
utilizamos por rotina, o doente deverá ficar po- Durante o procedimento, a utilização de
sicionado em banco de jardim contralateral ao agentes osmóticos e hiperventilação podem ser
da lesão. A cabeça deverá estar flectida e ro- recomendados a fim de diminuir a necessidade
dada cerca de 10 graus em relação ao chão. de grande retração do cerebelo. A utilização de
Este posicionamento deve permitir que a mas- corticóides, neste procedimento particular, não
tóide do lado da lesão se torne a estrutura ana- parece ter relevância demonstrada.
tómica da cabeça, mais elevada. A incisão
cutânea deve ser interna e paralela ao limite da
implantação capilar retroauricular e tem cerca de Resultados
5 cm. Os músculos são retraídos expondo a es-
cama occipital. Procede-se então a um orifício A revisão da literatura e a análise das séries
de trépano e craniotomia occipital, cujos limites de doentes com NT submetidos a DMV parecem
devem ser as projeções do seio transverso em apontar para resultados globais bastante satis-
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cima e do seio sigmóide para fora. De forma cir- fatórios . Ao fim da primeira semana de pós-ope-
cular, se bem posicionada, a craniotomia não ne- ratório, o alívio total das queixas álgicas ocorre
cessitará de mais de 3 cm de diâmetro para per- em cerca de 82% dos doentes, com alívio par-
mitir o bom desempenho cirúrgico. A dura-máter cial das queixas em 16%. Apenas 2% dos doen-
devera ser aberta em "T", com o cuidado ne- tes não apresentam qualquer melhoria. Ao fim
cessário para evitar a laceração dos seios ve- de doze meses, 75% dos doentes continuam
nosos referidos. Após a drenagem possível do bem e sem auxílio de medicação complementar.
LCR, a dissecção da aracnóide que envolve os 6% referem melhoria significativa (alívio da dor
pares cranianos da região é fundamental para em cerca de 75% ou mais e /ou necessidade de
evitar retrações desnecessárias, acuando da mo- terapêutica intermitente). Cerca de 84% de bons
bilização do cerebelo. Estas são muitas vezes resultados. Ao fim de 10 anos, 67% dos mesmos
responsáveis pelos casos descritos de dimi- doentes continuavam a apresentar bons resul-
nuição da acuidade auditiva. Por outro lado, as tados.
veias petrosas que muitas vezes limitam a mo- Dos casos que não responderam ao trata-
bilização das estruturas nervosas, podem ser sa- mento cirúrgico, 11% foram re-intervencionados
crificadas. Esta atitude é preferível ao risco de nos primeiros dois anos. Ao fim de 10 anos, 47%
hemorragia por estiramento ou, ao risco de mau apresentavam bons resultados.
desempenho do cirurgião por dificuldades na ex- O risco de recorrência baixou para 2% ao fim
posição do nervo. O passo seguinte é a identi- de 5 anos, e foi inferior a 1% ao fim de 10 anos de
ficação do ponto de compressão. Esta é, na cirurgia.
maioria das vezes, condicionada pela artéria ce- O maior risco de recorrência parece estar as-
rebelosa superior (ACS), no entanto, a artéria sociado ao sexo feminino, à duração dos sin-
cerebelosa anterior (ACA) e inferior (ACI), ou pe- tomas acima de 8 anos antes da cirurgia, de-
quenos ramos secundários cerebelosos, podem tecção apenas de compressão venosa durante
estar implicados. a cirurgia e ausência de alívio completo no pós-
Quando no local de contacto se identifica cla- -operatório imediato.
ramente uma impressão vascular sobre o nervo, A avaliação das complicações é fundamental.
o prognóstico é por norma excelente. É facil- A taxa de mortalidade na serie de 1.336 doentes
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mente perceptível intra-operatóriamente o efeito de Barker et al. , foi de 0,17%. Deficits focais re-
traumatizante das pulsações arteriais sobre estes lacionados com a manipulação dos pares cra-
nervos. nianos podem ocorrer. Destes, as lesões do es-
Apesar de menos frequente, as veias petrosas tato-acústico, com diminuição da audição,
ou a veia trigeminal podem ser responsáveis pela podem ocorrer em 1,2% dos casos.
compressão. Enquanto que as veias podem ser A monitorizarão intra-operatória dos poten-
na maioria dos casos coaguladas, as artérias ne- ciais evocados, esteve na origem da diminuição
cessitam de ser transpostas. Utilizamos nestes da frequência desta complicação dos últimos
casos a interposição de fragmento de teflon des- anos. A parésia facial transitória pode ocorrer;
fiado. Este procedimento deve ser feito de forma no entanto, déficits definitivos serão esperados
extremamente cuidadosa, com o auxílio a ins- em apenas 0,09% dos doentes. A hipostesia total
trumentos microcirúrgicos e após extensa dis- da face pode ocorrer em cerca de 1,6% dos do-
secção de todas a bainhas de aracnóide, que entes operados. Não são esperados com esta
unem a estrutura vascular ao nervo trigémio. A técnica casos de anestesia dolorosa. Outras
dúvida reside nos casos em que não se observa complicações possíveis dizem respeito a fístulas
® qualquer ponto de contacto vascular. É unani- de LCR, pseudomeningocelo, trombose do seio
DOR memente aceite que, nestes casos, será justifi- transverso e outras situações médicas tais como,
30 cável a rizotomia sensitiva parcial, para alívio sin- pneumonias, embolias pulmonares, etc.