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Miguel Casimiro et al.: Descompressão microvascular no tratamento da neuralgia do trigémeo. Técnica cirúrgica e resultados a longo termo
Uma segunda linha de pensamento atribui à
dor a uma causa central, Fromm 19,20 sugeriu que
a irritação do nervo pelos vasos provocaria uma
diminuição da normal inibição segmentar me-
diada pelas fibras mielínicas largas trigeminais,
com a consequente hiperactividade do núcleo
central do trigémio. Este facto explicaria os bons
resultados obtidos com a carbamazepina ou a
fenitoína no tratamento destas situações.

Quando operar?
As indicações para o tratamento cirúrgico
destas situações reservam-se evidentemente
para o caso de falência da terapêutica médica.
A evidência imagiológica de compressão vas-
Figura 3. Epidermóide do ângulo pontocerebeloso cular não nos parece essencial. Sabe-se que
(assinalada com seta) (fotografia do Hospital Egas Moniz -
Lisboa). mais de metade dos doentes com RM negativas
mas com síndromes clínicos típicos, acabam por
ter evidência intra-operatória de compressão vas-
nianos como: o espasmo hemifacial, a nevralgia cular. A RM è, no entanto, quanto a nós, um
glossofaríngea, a vertigem posicional incapaci- exame pré-operatório imprescindível para o des-
tante. Apesar desta associação etiopatogénica piste de outras patologias que se podem mani-
não ter sido ainda universalmente aceite, a festar da mesma forma (ex.: esclerose múltipla,
verdade é que os achados cirúrgicos parecem tumores, etc.). O estado geral do doente é outro
suportar esta hipótese de forma bastante con- factor de decisão fundamental. O estudo do tipo
sistente, o tem vindo a popularizar não só o e da gravidade de patologia associada podem
conceito, mas também o próprio procedimento implicar o encaminhamento do doente para ou-
da descompressão microvascular para o trata- tros métodos menos invasivos actualmente dis-
mento da NT. poníveis. Um doente de 80 anos saudável con-
Hamlyn e King 24 em 1992 encontraram tinua a ser um óptimo candidato cirúrgico, em
evidência de compressão vascular típica em 37 detrimento de um indivíduo de 60 com ante-
de 41 (90%) doentes com NT e submetidos a cedentes cardiovasculares pesados. Factor
DMV. Nos estudos anatómicos realizados em po- fundamental na abordagem de qualquer doente
pulações semelhantes esta compressão apenas com dor, a quem se propõe um procedimento
ocorreu em 13% dos casos. Os resultados foram cirúrgico, é o de nos assegurarmos que o do-
obviamente estatisticamente relevantes. ente está ciente que, ao contrario da sua situação
Se Dandy, na era da cirurgia pré-microscó- mórbida, o tratamento que lhe estamos a ofe-
pica, encontrou compressões vasculares em recer tem riscos. Não só de morbilidade, mas
45% dos seus casos, Jannetta reportou esta também de mortalidade. É necessário que o
ocorrência em 96% dos doentes, 12% destas doente assuma diante do cirurgião exatamente
condicionadas por veias, Richards et al 34 encon- quais são os riscos que está disposto a correr
traram evidência de compressão em 92% dos pelo alívio da sua dor. Esta resposta a esta per-
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casos (10% veias) e Apfelbaum em 95% (15% gunta muitas vezes ajuda a diferenciar quais são
veias). realmente os verdadeiros candidatos para cirurgia,
Mas, para uma associação definitiva causa/ ou seja, aqueles para quem a doença assume
efeito é também necessário compreender qual contornos de natureza verdadeiramente incapa-
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o mecanismo desencadeado pelo efeito da com- citante, incomportável com uma vida normal .
pressão sobre as vias axonais, de que forma este
implica o aparente estado de hiperexcitabilidade. Técnica cirúrgica
A primeira hipótese é de que a NT seja cau-
sada pela transmissão de impulsos elétricos O objectivo da cirurgia é claro: a remissão total
interaxonais, não sinápticos, resultantes da dis- das queixas, idealmente, sem necessidade de
rupção traumática das bainhas de mielina na re- recorrer a qualquer medicação complementar. A
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gião da REZ (root entry zone ). Esta hipótese descompressão microvascular permite, de uma
parece ser suportada pelos achados histológicos. forma duradoura, alcançar este objectivo na
Em fragmentos do nervo resultantes de proce- grande maioria dos doentes.
dimentos ablativos, encontraram-se sinais de A técnica da DMV pretende a exploração do
degeneração das bainhas de mielina, conser- V par craniano em todo o seu trajecto infraten-
vando-se, contudo, a integridade axonal. As fi- torial pré-gasseriano, seguida do seu isolamento
bras axonais contactariam entre si directamente de qualquer estrutura vascular adjacente. A po- ®
condicionando a perca da direcionalidade do im- sicionamento operatório é o primeiro passo. É DOR
pulso elétrico. fundamental para permitir ao cirurgião o mais rá- 29