Page 5 Volume 17 - N.4 - 2009
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ORDEM DE TRANSFERÊNCIA
(a enviar pelo Sócio ao respectivo Banco)
AO BANCO …………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………….
ESTABELECIMENTO …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Por DÉBITO da conta ordenante e CRÉDITO da conta do beneficiário, abaixo indicadas, queiram transferir a importância de 25,00
(Vinte e cinco Euros) .
Transferência Permanente no mês de ____________ com início em_______(ano). Periodicidade: ANUAL
ORDENANTE NOME ……………………………………………………...……………………..……………….…………………………….….……
NIB
BENEFICIÁRIO NOME ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA PARA O ESTUDO DA DOR – APED
NIB 0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 9 4 8 3 8 5 5 0 0 5
B. C. P. – PORTO
………….…………………………., ………... de …………….………………. de ……
………………………………………………………………………………..……………...
(Assinatura)
ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA PARA O ESTUDO DA DOR – APED
FICHA DE INSCRIÇÃO
Nome …………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….
Data de Nascimento …...../……../………...… Naturalidade ………………………………………………..……………………..………….……….………
Profissão ………………………….….…………………… Especialidade .………………………..…………….………………………………….………….
Categoria Profissional …………………….…………….………… Área de Trabalho ……………………………………………………….
Formação pós-graduada relevante:………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Residência...……………………………………..…......................
Local de Trabalho ………………….………………..………………….………
Endereço: ……………………………………………………..…… …………………………………………………………………….
Telefone ……….……..……………… Telemóvel ……….……………
Telefone ……….……..……………… Telemóvel ……….………………
Fax ……………………. E-mail ……………………………...
Fax ……………………. E-mail ………………………………...
Código Postal - Código Postal -
Localidade ……………………….……………………………………………… Localidade …………………………………….............................
Data de Inscrição …..../……./……..….
No acto de inscrição, deverá ser paga a quantia de 25,00 referente à quota de ano de 2011, em cheque à ordem de “APED”, enviado para Prof. Fani
Assinatura ……………………….……..…………………….…………………………………..
Neto, Instituto de Histologia e Embriologia, Faculdade de Medicina, Alameda Prof. Hernâni Monteiro, 4200-319 PORTO
