Page 40 Volume 20 - N4 - 2012

C. Reizinho, M. Casimiro: Tratamento Cirúrgico da Dor Facial Crónica: Perspetiva do Neurocirurgião
nevralgia do trigémeo apresenta como compli- Conclusões
cações a anestesia em todo o território do nervo A dor facial crónica é a apresentação clínica
e problemas mastigatórios crónicos, apresentan- de várias patologias. Estas podem ter uma ori-
do uma eficácia que pode ser limitada (17% de gem nevrálgica ou neuropática intrínseca, ou
remissão de queixas álgicas). não, podendo as primeiras dividir-se em dor fa-
Existem poucos estudos que avaliem a eficá- cial relacionada com dor trigeminal, com dor
cia da ganglionectomia de C2 para tratamento trigeminal-autonómica e com dor não trigeminal. © Permanyer Portugal 2012
da nevralgia occipital (que consiste na lesão No grupo da dor trigeminal podem aplicar-se
cirúrgica do gânglio da raiz nervosa de C2), diversas modalidades terapêuticas cirúrgicas
sendo que se pode verificar diminuição da in- em caso de falência do tratamento médico far-
tensidade álgica em até 80% dos casos, sendo macológico, devendo ser considerados como
que outras séries parecem sugerir que a eficiên- 1. linha terapêutica os PPC e a MDV. Em caso
a
cia do tratamento é maior em casos de dor no- de falência terapêutica pode ser tentado o trata-
ciceptiva e que a dor de origem neuropática tem mento com outra modalidade de 1. linha ou
a
29
uma resposta residual a este tratamento . pode-se recorrer a um tratamento cirúrgico de 2.
a
A mesencefalotomia foi abandonada no início linha. Dentro deste grupo (associado a um inferior
da década de 1990 e começou por consistir na resultado na redução das queixas álgicas), pode-
lesão direta da face lateral do mesencéfalo atra- mos considerar a RC, os tratamentos de neuro-
vés de uma craniotomia subtemporal, com o modulação (estimulação motora cortical [EMC],
objetivo de interromper o feixe espinotalâmico a TENS, estimulação de nervo periférico [ENP],
um nível suficientemente cranial para obter anal- deep brain stimulation [DBS]). ou os tratamentos
gesia do membro superior e da face e cabeça. ablativos (rizotomia, gangliotomia, tractotomia
Este era um procedimento com uma taxa de trigeminal, mesencefalotomia, talamotomia e cin-
morbilidade alta e que implicava necessaria- gulotomia). Os procedimentos ablativos caíram
mente uma anestesia do hemicorpo contralate- em desuso nos últimos anos (à exceção da rizo-
ral. Com o desenvolvimento da estereotaxia e tomia e da gangliotomia) e foram em grande
lesão térmica profunda por elétrodo, desenvol- parte substituídos por fármacos mais eficazes
veram-se novos alvos, menos relacionados com ou procedimentos de neuromodulação, embora
a ocorrência de défices sensitivos, como é o possam ser utilizados em casos selecionados.
caso no núcleo reticular mesencefálico ou a No grupo das dores faciais de origem trigeminal,
via paleo-espinorreticular mesencefálica, loca- a nevralgia trigeminal de tipo I habitualmente
lizadas no mesencéfalo dorsal. Está reportada tem uma boa resposta aos tratamentos cirúrgicos
uma eficácia na redução das queixas álgicas de 1. linha. A nevralgia atípica (tipo II) apresen-
a
de 67 a 75%. Estão descritas outras complica- ta resultados menos entusiasmantes, bem como
ções neurológicas graves além da hipostesia, tal a nevralgia trigeminal associada a esclerose múl-
como paresias oculomotoras, etc. 29,31 . tipla. A dor neuropática de origem trigeminal
A tractotomia trigeminal consiste na lesão na (pós-herpética, pós-lesão ou por desaferencia-
via trigeminal descendente no bulbo raquidiano ção) cede menos frequentemente aos tratamen- Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação.
e a nucleotomia trigeminal consiste na lesão do tos de 1. linha, sendo frequentemente necessá-
a
núcleo caudallis. A lesão destas estruturas co- rio recorrer a tratamentos cirúrgicos de 2. linha.
a
meçou por ser realizada por técnica cirúrgica No grupo da dor facial não trigeminal, o trata-
aberta, e depois por técnicas estereotáxicas. mento cirúrgico mais adequado varia com o
Nas séries publicadas, esta técnica permite um diagnóstico.
bom resultado a longo prazo com controlo das Apesar da frequente dificuldade no tratamen-
queixas álgicas, mesmo em casos de nevralgia to deste síndrome doloroso, uma abordagem
29
pós-herpética . diagnóstica sistemática permite adequar a pro-
Quanto à talamotomia e à cingulotomia, exis- posta terapêutica e uma abordagem multidisci-
tem poucos dados disponíveis da literatura. A plinar permite que o tratamento seja mais eficaz,
talamotomia consiste na lesão estereotáxica dos devendo ser desenhada para cada paciente
núcleos intralaminares, a porção lateral do nú- individualmente
cleo dorsomediano do tálamo e os núcleos cen-
tro-medianos e parafascicular. Nas séries publi-
cadas estão relatados resultados favoráveis com Bibliografia
alívio da dor entre 56 e 91%. A cingulotomia 1. Slavin KV, Nersesyan H, Colpan ME, Munawar N. Current algorithm
for the surgical treatment of facial pain. Head Face Med. 2007;3:30.
consiste na lesão esterotáxica do cíngulo e as 2. Williams CG, Dellon AL, Rosson GD. Management of chronic facial
séries publicadas são escassas e apresentam pain. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2009;2:67-76.
resultados contraditórios 29,31 . 3. Greenberg MS, ed. Handbook of Neurosurger. 6. ed. Nova Iorque:
a
Na generalidade, estes tratamentos, salvo as Thieme Publishers; 2006. p. 376-95.
exceções citadas, caíram em desuso embora se 4. Anderson VC, Berryhill PC, Sandquist MA. High resolution three-
dimensional magnetic resonance angiography and three-dimension-
possa considerar a sua utilização em casos par- al spoiled gradient-recalled imaging in the evaluation of neurovas-
ticulares e especialmente refratários e incapaci- cular compression in patients with trigeminal neuralgia: a DOR
double-blind pilot study. Neurosurg. 2006;58:666-73.
tantes, em que os outros tratamentos não este- 5. Broggi G, Ferroli P, Franzini A. Microvascular decompression for
jam indicados. trigeminal neuralgia: Comments on a series of 250 cases, including 39