Page 346 Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos

hipercalcemia, lesão de raiz nervosa e compressão
da medula espinhal. O sintoma mais comum da
metástase esquelética é dor, presente na maioria dos
pacientes com metástases ósseas. Em geral, a dor
progride lentamente durante dias ou semanas e
requer o aumento frequente das doses de
analgésicos. Acredita-se que a dor esquelética seja
induzida pela combinação de fatores mecânicos e
bioquímicos que resultam na ativação de recetores
da dor em nervos locais. O aumento do fluxo
sanguíneo para as lesões metastásicas provoca uma
resposta inflamatória com a liberação de citocinas
pelas células tumorais e pelos tecidos adjacentes. A
radioterapia é um instrumento útil usado para
controlar a dor das metástases ósseas. Embora só se
consiga uma resposta completa em 30% dos casos,
uma resposta parcial resulta em redução suficiente
de medicação analgésica adicional. Outras metas do
tratamento são a preservação de mobilidade e
função, manutenção da integridade esquelética e
preservação da qualidade de vida.
A resposta global das metástases ósseas à
radioterapia para reduzir a dor é de cerca de 80%.
Aproximadamente 3 a cada 10 pessoas (30%) não
sentirá dor durante um mês após o tratamento
radioterápico. Para pelo menos 4 a cada 10 pessoas
(40%) o tratamento reduz ao dor pela metade. A
experiência subjetiva do paciente confirma a eficácia
da radioterapia em reduzir a dor causada por
metástases ósseas e em melhorar a qualidade de
vida. Cerca de 6 a 12 semanas após o tratamento o
osso se repara e fica mais forte.
A eficiência paliativa local pode ser expressa
dependendo do tempo para a progressão da dor, do
número de fraturas patológicas e da necessidade de
novo tratamento local. Dependendo do intervalo
entre as avaliações e de como os resultados foram
obtidos, a duração documentada do alívio da dor é
de mais de 6 meses em pelo menos 50% dos
pacientes, e o primeiro aumento no valor da dor em
escalas de mensuração pode ser esperado depois de
um ano em 40% dos pacientes.
A incidência relatada de fraturas patológicas após
radioterapia paliativa de metástases ósseas é baixa e
varia entre 1% e 10%. A recalcificação de
metástases ósseas osteolíticas após seis meses,
definida como o aumento de densidade na região de
interesse de mais de 20%, foi encontrada em 25 a
58% dos pacientes.
Estudos mostram que irradiação de hemicorpo ou
de campo amplo dá a quase todos os pacientes
algum alívio da dor. Pode aliviar a dor
completamente em até metade das pessoas tratadas
e pode ajudar a interromper o aparecimento de
novas áreas dolorosas.
Quais são os esquemas de
fracionamento usados para
o controle da dor?
Opiniões conflitantes sobre baixa dose, radioterapia
de cursos curto ou prolongado, ou esquemas de
doses mais altas levaram a várias publicações
científicas e a estudos aleatórios para encontrar as
respostas. Os estudos clínicos incluíram pacientes
com metástases ósseas dolorosas de qualquer local
primário, principalmente próstata, mama e pulmões.
As doses de radiação dos esquemas mais comuns
são tratamento de fracionamento único com 8 Gy,
tratamentos de curta duração com quatro vezes 5
Gy ou cinco vezes 4 Gy, ou regimes mais
prolongados com 10 vezes 3 Gy ou 20 vezes 2 Gy.
As frações com doses únicas de 4 e 5 Gy são
aplicadas três a quatro vezes por semana, e frações
de 3 e 2 Gy costumam ser aplicadas cinco vezes por
semana, até o total de 30 Gy a 40 Gy. O alívio
máximo da dor pode ser esperado após um mês.
O nível e a duração do alívio da dor não dependem
do regime de fracionamento aplicado. Não foram
encontradas diferenças significativas em termos de
alívio da dor e uso de analgésicos com frações
únicas, tratamentos de curta duração ou regimes
mais prolongados. No entanto, as taxas de re-
tratamento e de fraturas patológicas são mais altas
após radioterapia de fração única porque uma
importante recalcificação das metástases ósseas
osteolíticas após a radiação está relacionada a
regimes mais prolongados.
A re-irradiação é possível?
Um segundo curso de radioterapia paliativa do osso
afetado é possível e útil se o primeiro curso não