Page 396 Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos
P. 396
forem insuficientes para controlar a dor. Tramadol, (desenvolvimento de dor neuropática além da dor
codeína e dihidrocodeína são exemplos desse grupo. nociceptiva) ou ansiedade e depressão
O tramadol tem afinidade com o recetor opioide μ, concomitentes. As outras causas mencionadas
além de atuar na recaptação da noradrenalina e da precisam ser diagnosticadas corretamente para
serotonina no sistema nervoso inibitório serem tratadas especificamente com coanalgésicos
descendente. Também se considera que o tramadol ou intervenções não farmacológicas.
tenha alguns efeitos antagonistas do recetor Náuseas e vômitos, sonolência, boca seca, miose e
NMDA. Os opioides fracos estão às vezes obstipação são muito frequentes em pacientes
disponíveis em combinações fixas com AINEs ou recebendo opioides fortes. Se náusea e vômitos
acetaminofeno/paracetamol. persistirem, ou se surgirem sintomas de delírio, a
Os opioides fracos, ao contrário dos opioides fortes, mudança para um outro opioide (“rotação de
têm um efeito teto, ou seja, existe uma dose máxima opioides”) costuma controlar o problema. Todos os
acima da qual não há mais aumento de analgesia. O opioides causam obstipação e requerem profilaxia
risco de depressão respiratória é muito baixo com constante, enquanto os medicamentos antieméticos
opioides fracos. Dependendo da região do mundo devem ser usados apenas por um curto período de
onde tramadol ou codeína são usados, alguns tempo (7-10 dias), até que haja tolerância.
polimorfismos genético podem resultar na Considere, e explique ao paciente, que os opioides
necessidade de doses inesperadamente altas ou não são tóxicos para nenhum órgão. Portanto, não
baixas. Por exemplo, na Ásia oriental e na África do há contraindicações, exceto para pacientes com
norte, o metabolismo hepático da codeína e do histórico de reações alérgicas (muito raro). Outras
tramadol pode ser prejudicado em uma parte doenças como doença pulmonar obstrutiva crônica
considerável da população. Estes medicamentos são ou prejuízo da função renal não significam que os
considerados muito seguros, mesmo para pacientes opioides devam ser negados, mas que sua dose deva
com funções orgânicas prejudicadas. ser titulada lenta e cuidadosamente.
A dose padrão do tramadol é 50 a 100 mg três vezes Os opioides fortes podem até ser usados durante a
ao dia, que é suficiente para analgesia pós-operatória gestação, mas é necessária a cooperação próxima do
da maioria das cirurgias. O tramadol também está pediatra ou do neonatologista para enfrentar a
disponível na formulação intravenosa. depressão respiratória e/ou dependência de
opioides do recém-nascido.
Opioides “fortes” Existe dependência física na maioria dos pacientes
Os opioides fortes são os medicamentos de primeira quando mais de cerca de 100 mg de morfina são
linha para dor pós-operatória e oncológica de forte administrados diariamente por mais de 3 semanas.
intensidade, e também para dispnéia relacionada a Para evitar a síndrome de abstinência, o paciente
câncer. Também podem funcionar em menor grau deve ser instruído para nunca parar abruptamente o
para dor neuropática, mas em geral não são opioide, mas seguir as instruções do médico. Um
indicados para dor crônica inespecífica, como protocolo seguro seria reduzir a dose em várias
cefaleia, lombalgia crônica, fibromialgia e síndrome etapas por cerca de 10 dias, o que previne com
do intestino irritável crônico. Não hesite em usar segurança as síndromes de abstinência
opioides fortes precocemente na dor oncológica (lacrimejamento, inquietação, taquicardia e
porque eles podem melhorar muito a qualidade de hipertensão, entre outros sintomas).
vida dos pacientes. Não há dose máxima para A dose inicial de morfina é aproximadamente 20-40
morfina e seus derivados. Como resultado da mg orais por dia, quatro vezes ao dia. Se houver
progressão da doença, os pacientes muitas vezes formulação de liberação lenta, pode-se optar por
precisam de aumento da dose durante o curso da uma ou duas vezes ao dia. Quando só existem
doença. Aumentos de dose não significam tolerância formulações de liberação imediata ou de liberação
ou dependência, mas na maioria das vezes refletem lenta, pode-se combinar um regime fixo de
dano tecidual progressivo. Outras causas para o medicação opioide com uma dose sob demanda,
aumento da dose são mudanças na qualidade da dor
que deve ser aproximadamente 10-20% da dose
