Page 397 Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos

cumulativa diária de opioide. Por exemplo, em um
paciente recebendo 20 mg de morfina quatro vezes
ao dia (80 mg por dia), 10 mg de morfina serão a
dose extra a ser tomada sob demanda em situações
de aumento da dor (“dor incidental”). O paciente
deve esperar no mínimo 30 a 45 minutos antes de
usar outra dose de demanda. De acordo com o
número de doses diárias de demanda, o cuidador
pode mudar a dose basal constante de morfina. Se o
paciente não precisa de nenhuma dose de demanda,
a dose basal pode ser reduzida em 25%. No
paciente que precisa de uma a quatro doses, o
regime não deve ser mudado e em um paciente que
precisa de mais de quatro doses de demanda, a dose
basal de opioide deve ser aumentada. Por exemplo,
para um paciente com dose basal de morfina de 20
mg quatro vezes ao dia e que precisa, em média, 6
doses de demanda de 10 mg de morfina por dia, a
dose basal de morfina deve ser aumentada para
quatro vezes 30 mg (e a dose de demanda deve ser
aumentada para 20 mg).
A mesma abordagem deve ser usada para o
tratamento da dispnéia (mesmo se o paciente não
sente dor). Os opioides diminuem a “força
respiratória” por um desvio para a direita da curva
de resposta do CO , reduzindo de forma eficaz a
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“fome de ar” subjetiva.
Todos os agonistas μ puros são intercambiáveis e
diferem apenas nos seus efeitos adversos (que não
são previsíveis individualmente) e em sua potência
relativa (não em sua potência absoluta). As doses
equianalgésicas de 10 mg de morfina oral são 2 mg
de hidromorfona, 5 mg de oxicodona, 100 mg de
tramadol e 1,5 mg de levometadona.l
É preciso conhecer as doses equianalgésicas de
todos os opioides dependendo da via de
administração. Para a morfina elas são:
Doses equianalgésicas de morfina
Intravenosa (i.v.) 10 mg
Subcutânea (s.c.)
Intramuscular (i.m.)
Oral 30 mg
Peridural 2-3 mg
Intraespinhal 0,1-0,3 mg
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Opioides transdérmicos
Existem dois adesivos para a administração de
opioides – o adesivo de fentanil e o adesivo de
buprenorfina. Esses medicamentos são bastante
lipofílicos permitindo uma adequada passagem da
pele para a circulação e evitando metabolismo de
primeira passagem no fígado. Lembre-se que o
perfil de analgesia e de efeitos adversos não muda
com o uso da via transdérmica. Portanto, só
pacientes com problemas de deglutição ou vômitos
recorrentes se beneficiam dessa via de
administração.O sistema transdérmico é indicado
apenas para pacientes com necessidades de
concentrações estáveis de opioides. Ele leva de 12 a
24 horas para o adesivo produzir a liberação estável
de opioide ao paciente (e o mesmo tempo para os
níveis sanguíneos baixarem se o adesivo for
retirado). Em conclusão, a grande maioria dos
pacientes em tratamento oncológico e paliativo
pode ser bem tratada com opioides sem necessidade
de sistemas transdérmicos (que também são
consideravelmente mais dispendiosos).
Medicamentos adjuvantes para efeitos
colaterais dos opioides
Náuseas, vômitos e obstipação causados por
opioides precisam de medicação “adjuvante”
concomitante. Sem ela, a aderência do paciente será
baixa! Durante a primeira semana de terapia com
opioides, 10 a 30 mg de metoclopramida quatro
vezes ao dia devem sempre acompanhar os
opioides. Como já foi dito, será desenvolvida uma
tolerância mais precoce aos efeitos nauseantes dos
opioides. A sedação deve ser explicada ao paciente
visto que não existe medicação adjuvante eficaz para
contra-atacá-la. Para obstipação, deve-se iniciar uma
terapia laxativa profilática constante junto com o
início do opioide. Lactose ou bisacodil são boas
opções. Consulte o capítulo sobre obstipação para
maiores detalhes sobre esse problema terapêutico.
Coanalgésicos
Os coanalgésicos não foram inicialmente
desenvolvidos para analgesia mas com o passar do
tempo foram considerados úteis para alguns estados
dolorosos. Seu uso é comum na dor neuropática