Page 40 Volume 9, Número 4, 2001

F.J. Robaina: Técnicas Intervencionistas para el Manejo del Dolor Crónico
defecto se encuentra a nivel de la pars interarticularis, una hernia discal, estenosis de canal o inestabilidad
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conociéndose este defecto como espondilolisis . segmentaria. Algunos incluso están asintomáticos .
Existen diferentes grados y tipos etiopatogénicos de La degeneración discal o disrupción interna se define
espondilolisis y de espondilolistesis, en función de la como una situación clínica en la que se producen altera-
magnitud del desplazamiento y de las anomalías estruc- ciones estructurales y metabólicas internas, de uno o
turales vertebrales. Con la intención de crear una clasi- varios discos. La sintomatología derivada de estos cam-
ficación fisiopatológica sencilla y práctica se distinguen bios incluye: lumbalgia, dolor irradiado a los miembros
6 categorías o subgrupos : inferiores de carácter mecánico y fatiga intensa después
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Tipo I: Espondilolistesis displásica. de ejercicios físicos. No se asocia a la salida de material
Tipo II: Espondilolistesis ístmica. discal fuera de los confines del anillo fibroso. Tampoco se
Tipo III: Espondilolistesis degenerativa. asocia a la presencia de osteofitos marginales o disminu-
Tipo IV: Espondilolistesis traumática. ción de la altura del espacio discal, al menos en las
Tipo V: Espondilolistesis patológica. primeras fases de la enfermedad. El mecanismo de pro-
Tipo VI: Iatrogénica o posquirúrgica. ducción del dolor en la degeneración discal es atribuido a
En esta clasificación se tienen en cuenta las causas la irritación de las terminales nerviosas en el anillo fibroso
congénitas (Tipos I-II) y las adquiridas (Tipos III-VI). por la acción de los catabolitos, producto de la degrada-
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Los estudios radiológicos en estas patologías consti- ción del núcleo pulposo .
tuyen la clave para su clasificación, conocimiento de su El tratamiento quirúrgico estaría indicado en aquellos
etiología, etiopatogenia, pronóstico y planteamiento de pacientes en los que ha fallado un tratamiento conserva-
la estrategia terapéutica más adecuada . dor. La técnica de elección en estos casos sería la discec-
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Las indicaciones para la cirugía en estos casos se tomía anterior y artrodesis intersomática. No obstante, las
realizarán después de agotar las posibilidades que distintas series publicadas y la complejidad de la interven-
ofrecen los tratamientos conservadores. Estos, funda- ción por vía anterior no llegan a concluir todavía en la
mentalmente, se componen de un programa de ejerci- eficacia de la cirugía en este tipo de pacientes 21-23 .
cios dirigidos a disminuir la lordosis lumbosacra y la
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utilización de un corsé ortopédico durante un período Tumores vertebrales
de tiempo no inferior a 6 meses . Además, el paciente
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debe ser instruido sobre las características biomecáni- Los tumores primarios son, en general, poco frecuen-
cas de su padecimiento, para que adaptando sus mo- tes, siendo el mieloma el más probable. Le siguen las
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vimientos en su vida normal o laboral limite la progresión metástasis en orden de frecuencia , siendo los tumores
del desplazamiento . metastáticos más frecuentes los procedentes del pul-
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La cirugía se aplicará cuando el dolor sea incontrola- món, mama, riñón y tiroides. Según Kirkaldy-Willis , el
ble y siempre después de un período de 3 a 4 meses 0,13% de los pacientes que acuden a una unidad del
de tratamiento conservador. El dolor lumbar es el sínto- dolor por lumbalgia persistente presentan una tumora-
ma fundamental, acompañándose de dolor radicular, ción primaria o metastática en la zona.
aunque éste no se presenta en todos los casos, sino Los tumores benignos como los neurinomas, meningio-
más bien en pocos (14%) . Según Monticelli , solamen- mas y ependimomas de cola de caballo, pueden originar
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te el 15% de los pacientes con espondilolisis o espon- dolor lumbar, además de otros síntomas neurológicos que
dilolistesis llegarán a la cirugía al fracasar el tratamiento impliquen la realización de estudios clínicos y radiológicos
conservador. Las técnicas intervencionistas, concreta- que lleven a su descubrimiento y, por ende, a la indicación
mente las rizolisis facetarias, no consiguen disminuir o de una cirugía descompresiva y exerética.
evitar las cirugías en aquellos casos en los que la
inestabilidad se manifiesta radiológicamente. Técnicas mínimamente invasivas
Las técnicas quirúrgicas utilizadas en la actualidad
son muy variadas, dependiendo de la situación clínica, En este punto, estudiaremos las aplicaciones de la
de la radiología y de las preferencias de los diferentes quimionucleolisis, la discectomía percutánea y la micro-
equipos quirúrgicos. Destacan las siguientes técnicas: cirugía discal, exclusivamente en lo que respecta al
fusiones posteriores y posterolaterales sin instrumenta- dolor lumbar.
ción; las fusiones posterolaterales con descompresión
neural y fijación transpedicular; fusiones intervertebrales Quimionucleolisis
por vía anterior y posterior; la reparación exclusivamente El uso de la quimopapaína (enzima derivada de la
del defecto de la pars interarticularis y, finalmente, las papaya), aplicada al tratamiento de la hernia discal, fue
simples descompresiones de los elementos neurales aprobado por la FDA NorteAmericana en 1982 .
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mediante laminectomías. El mecanismo de acción de la enzima se realiza
mediante la hidrólisis y separación de las moléculas de
los proteoglicanos de la matriz del núcleo pulposo, de-
Degeneración discal o disrupción discal interna gradando este último, dejando intacto el anillo fibroso .
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Después de la introducción de las nuevas técnicas La quimopapaína puede inducir fenómenos tóxicos
radiológicas como la TC y la RM para el estudio de la graves, debido a su potencial emigración hacia los
patología lumbar, la RM puede poner en evidencia la capilares vasculares o hacia el espacio subaracnoideo.
existencia de discos degenerados que aparecen nor- Las reacciones anafilácticas se pueden presentar en el DOR
males en las Rx simples. Clínicamente, no todos los 1% de los casos por un mecanismo similar al que se
pacientes con degeneración discal progresarán hacia origina tras la administración de proteínas extrañas al 39