Page 44 Volume 9, Número 4, 2001

F.J. Robaina: Técnicas Intervencionistas para el Manejo del Dolor Crónico
Es preciso recordar, en este punto, que la cirugía de que pueden originar dolor crónico o dar lugar a compli-
la columna vertebral lumbar tiene unas indicaciones caciones al realizar las diferentes técnicas son: sistema
limitadas para el control del dolor lumbar, pero que sí nervioso simpático, ganglio de la raíz dorsal, raíces
existen situaciones muy claras en las que la solución lumbosacras, ramos posteriores posprimarios, venas y
quirúrgica es la única que puede solventar la situación arterias radiculares, plexos venosos perirradiculares y
fisiopatológica subyacente de una forma definitiva. epidurales, grasa epidural, médula espinal (niveles al-
En las Unidades del Dolor deben existir facultativos tos), ligamentos vertebrales y los componentes óseos
(permanentes o asociados) que, por un lado, conozcan de cada segmento móvil .
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perfectamente la patología de la columna vertebral, su
clínica e interpretación de los estudios neurorradiológi- Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos
cos por sí mismos y, por otro lado, conozcan las estra- En general, las técnicas intervencionistas que deben
tegias de los diferentes tratamientos médicos, interven- aplicarse en este tipo de pacientes son ampliamente
cionistas y quirúrgicos. El escalonamiento de los mismos conocidas por los especialistas en el manejo del dolor
es fundamental para el éxito. crónico, pero su aplicación progresiva debe estar per-
fectamente escalonada, para evitar tanto demoras en el
Manejo de la lumbalgia y ciática posquirúrgica diagnóstico como el retraso en la necesidad de realizar
El tratamiento del dolor crónico en pacientes con ciática nuevos procedimientos quirúrgicos. Básicamente, los
y lumbalgia posquirúrgica, es uno de los problemas que recursos diagnosticoterapéuticos que deben aplicarse
con más frecuencia vemos en la Unidades del Dolor en la Unidades del Dolor en este tipo de patología son:
Crónico, especializado. bloqueos facetarios: anestesia local y esteroides, blo-
Básicamente, debemos distinguir 2 tipos de dolor en queos sacroilíacos, denervaciones facetarias con radio-
estos síndromes. Uno el lumbar, generalmente de carac- frecuencia o criolesiones; bloqueos epidurales: anesté-
terísticas somáticas, y el otro neuropático en las extre- sico local, esteroides, morfina; ventrales, dorsales,
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midades inferiores. Es posible que el primero posea técnicas de doble catéter ; bloqueos del ganglio de la
también, en ocasiones, aspectos neuropáticos. raíz dorsal; bloqueos radiculares selectivos (foramina-
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El dolor lumbar, fundamentalmente, es musculoes- les); lisis de las adhesiones epidurales .
quelético, con un patrón de irradiación generalmente no Algunas de las técnicas anteriores son pronósticas y
metamérico, pudiendo aumentar por las noches. Es pueden dar paso a otro grupo de técnicas “algo más
mecánico, agravándose con las flexiones, extensiones y intervencionistas” como son: simpatectomía lumbar: quími-
rotaciones de la columna. El dolor neuropático en la ca o con radiofrecuencia (a nivel del ramo comunicante o
extremidad inferior se presenta frecuentemente de for- del ganglio simpático); radiofrecuencia intradiscal; radiofre-
ma insidiosa y con un patrón de irradiación metamérico. cuencia del ganglio de la raíz dorsal. Técnicas de neuromo-
Los pacientes suelen referir sensaciones alodínicas en dulación: estimulación medular e infusión espinal de medi-
la extremidad, objetivándose, además, con mucha fre- camentos, procedimientos neuroablativos; nueva cirugía de
cuencia disminución de temperatura en la extremidad, columna: por vía anterior o posterior y laparoscópica.
tanto subjetiva como objetivamente. Existen paroxismos Ante un cuadro de dolor lumbar persistente con o sin
de dolor y, en ocasiones, pueden aparecer cambios ciática asociada, deben aplicarse una batería de blo-
tróficos y vasomotores en la extremidad afecta. queos vertebrales diagnósticos. Así, podemos realizar
La historia clínica y las características generales del un bloqueo radicular selectivo; bloqueos de las facetas
dolor nos definirán si estamos ante un dolor de causa articulares; bloqueo sacroilíaco; discografía. Técnica-
somática por exceso de nocicepción, un dolor neuropá- mente deben realizarse bajo control radiológico (intensi-
tico de predominio distal fundamentalmente, o bien si el ficador de imágenes o TC) y en una zona aséptica para
cuadro es mixto. También podremos valorar la posible disminuir el riesgo de complicaciones.
influencia del sistema nervio simpático según la inciden- Los bloqueos radiculares nos permitirán definir correc-
cia de alteraciones vasomotoras y termorreguladoras en tamente si el dolor es o no dependiente de una o varias
las extremidades inferiores. raíces. Para la realización de los mismos, además del
La estrategia terapéutica en estos casos debe ser empleo de los Rx, es preciso seguir una técnica depurada,
escalonada y progresiva en cuanto a complejidad y con- que evite la eventual transfixión de la raíz, lo que podría
tinuada en el tiempo sin interrupciones, debido a que los originar un cuadro de dolor mucho más intenso. Puede
pacientes ya han sido sometidos previamente a diferentes emplearse la técnica de doble aguja, la cual permite
modalidades de tratamiento farmacológico y/o rehabilita- realizar la inyección en el propio agujero de conjunción.
dor, generalmente con escaso éxito. Es necesario, por lo Pueden emplearse distintas concentraciones y tipos de
tanto, iniciar un protocolo de actuaciones tendentes a la anestesia local, así como distintas medicaciones antiinfla-
máxima efectividad con la menor morbilidad. matorias, generalmente derivados esteroideos.
Los especialistas en el manejo del dolor crónico La discografía y la inyección intradiscal de anestési-
lumbar, como ya se ha expresado anteriormente, deben cos locales y/o sustancias antiinflamatorias nos permiti-
tener nociones muy precisas de la anatomía de la región rán conocer el estado del disco y el anillo fibroso,
para poder identificar las posibles fuentes responsables además de comprobar si se induce dolor tras la inyec-
de los distintos síndromes dolorosos. Además, los cono- ción y el comportamiento del contraste, ya que éste
cimientos anatómicos de la zona posibilitarán la realiza- puede permanecer en el interior del núcleo pulposo o
ción de las diferentes técnicas intervencionistas con un emigrar al espacio epidural. DOR
elevado grado de fiabilidad. Así, en la región lumbar, Una de las técnicas intervencionistas empleadas con
debemos tener presente que las distintas estructuras mayor frecuencia en las Unidades del Dolor son los 43