Page 43 Volume 9, Número 4, 2001

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(dolor discogénico), y en el segundo grupo destacamos tando exclusivamente una monorradiculopatía y en los
el dolor lumbar poscirugía de la hernia discal. El segundo que radiológicamente solamente existe un fragmento
será motivo de estudio especial en otro capítulo del discal herniado . Del estudio de las publicaciones re-
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presente número monográfico. cientes no parece existir variaciones en las indicaciones
En general, existe un volumen creciente de publicacio- de fusión tras la cirugía discal, ni se han publicado
nes que hablan de resultados favorables tras las fusiones series que hagan variar el criterio actualmente válido,
intersomáticas para aliviar el dolor discogénico rebelde, que consiste en la realización de una microdiscectomía
el cual ha sido demostrado mediante discografía 72,73 . y exéresis del fragmento herniado con escaso trabajo
en el espacio intervertebral, sin lesionar los platillos
Estenosis vertebral y escoliosis degenerativa vertebrales, raspando exageradamente con cucharillas.
Los adultos por encima de los 50 años con escoliosis
asociada a la estenosis de canal suponen un problema Fracaso de fusión previa
para controlar sus cuadros de dolor. Generalmente, El gran número de fusiones vertebrales que se reali-
existe además osteopenia como problema asociado . zan en estos momentos hace que el número total de
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Las técnicas empleadas en estos casos pueden ser fracaso aumente proporcionalmente. Por un lado, las
anteriores o posteriores. Si existe preservación de la malas indicaciones y, por otro, las complicaciones deri-
lordosis, el abordaje puede realizarse por vía anterolate- vadas de la propia cirugía y de las técnicas empleadas
ral. En aquellas situaciones donde existe cifoescoliosis hace que el número de pacientes con dolor lumbar y/o
rígida, el abordaje debe hacerse de forma combinada, radicular tras este tipo de cirugía, se presenta cada vez
anterior y posterior. En el 30-40% de los casos puede con más frecuencia en las Unidades del Dolor.
conseguirse alivio del dolor 75,76 . Este tipo de técnica Existe una gran variedad de complicaciones y situacio-
aplicada a estos pacientes mayores, lleva aparejado un nes que van a originar un fracaso de la cirugía de fusión
porcentaje alto de posibles complicaciones. Por ello, la lumbar. En la Tabla 2, se describen las más frecuentes 84,85 .
selección de los pacientes debe ser muy estricta y El presente trabajo no se propone entrar en detalles para
solamente aplicarla en aquellos con intenso dolor, con analizar cada una de las situaciones creadas y las posi-
problemas neurológicos asociados, o ante situaciones bles soluciones quirúrgicas. No obstante, en aquellas
de gran limitación de las actividades de la vida diaria. situaciones de claro fracaso de la instrumentación o de
seudoartrosis, entre otras, debería intentarse nuevamente
Inestabilidad yatrogénica una cirugía reparadora de la situación patológica.
Después de la cirugía vertebral por hernia discal, si
la descompresión realizada ha sido muy extensa afec- Tabla 2. Causas del fracaso de la fusión vertebral
lumbar
tando a más del 50% de los complejos articulares, se
pueden presentar problemas de dolor lumbar persisten- Tiempo Dolor lumbar Ciática
te debido a situaciones de inestabilidad . Los mismos
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autores refieren que la existencia de colapso del espa- Semanas Infección Radiculopatía por lesión
del nervio por la
cio intervertebral, edad avanzada y la existencia de instrumentación
osteofitos, diminuye la necesidad de realizar una fusión. o por el cemento
Todo lo contrario se presenta en una persona joven en Equivocación
de nivel
la que se sacrifica un complejo facetario. Las posibilida- Escasos niveles
des de crear una inestabilidad yatrogénica son muy fusionados
altas y, por lo tanto, de originar un cuadro de dolor Factores
mecánico que únicamente podrá ser controlado me- psicosociales
diante una artrodesis. No está claro todavía si la artro- Meses Pseudoartrosis Aflojamiento del
desis debe realizarse en el mismo acto quirúrgico o instrumental
demorarla hasta comprobar la evolución clínica de los Disrupción discal
distintos pacientes 78,79 . Debe preverse antes de la ciru- Degeneración Degeneración discal
discal adyacente adyacente
gía el grado de descompresión a realizar para estar Rehabilitación
preparados para realizar una fusión. defectuosa
Dolor en la zona
de extracción
Fusión después de cirugía discal del injerto
Los estudios retrospectivos han demostrado que ca- Años Pseudoartrosis Discopatía con
rece de utilidad la fusión sistemática tras la exéresis de tardía pseudoartrosis
un disco intervertebral lumbar 80-82 . No obstante, existen Inestabilidad Estenosis del nivel
del nivel
adyacente
también algunos autores que la han preconizado, sobre adyacente
todo cuando la hernia es a nivel L4-L5 . En el caso de Espondilosis Discopatía del nivel
83
adyacente
las fusiones intersomáticas, se debe resecar todo el adquirida Estenosis por encima
disco, lo cual puede inducir cuadros de intenso dolor de la fusión
lumbar según los propios preconizadores de la técnica. Fractura por
DOR la indicación de una fusión intersomática en aquellos Por encima
compresión
En general, existe poco consenso actualmente sobre
42 pacientes que se someten a una cirugía discal presen- de la fusión