Page 38 Volume 9, Número 4, 2001

Dor (2001) 9: 37-51 F.J. Robaina: Técnicas Intervencionistas para el Manejo del Dolor Crónico Dor (2001) 9
Técnicas Intervencionistas para
el Manejo del Dolor Crónico
Francisco Javier Robaina Padrón
Resumo
O autor efectua uma revisão das técnicas invasivas do tratamento da dor crónica na
patología do raquis.
Palavras chave
Dor lombar. Dor crónica. Técnicas invasivas.
Todos aquellos que diariamente nos enfrentamos al son escasas. En general, los programas de rehabilita-
dolor crónico o persistente, tanto en las Unidades Mul- ción, fisioterapia, las técnicas antiálgicas de electrote-
tidisciplinarias del Dolor específicamente creadas al rapia y termoterapia, así como las técnicas intervencio-
respecto, como desde la perspectiva de la Anestesiolo- nistas antiálgicas realizadas en las Unidades del Dolor,
gía, la neurocirugía, la reumatología, la rehabilitación o consiguen aliviar el síntoma en un porcentaje muy alto
la traumatología, desearíamos contar textos que nos de pacientes antes de recurrir en último lugar a la intervenidos quirúrgicamente . La experiencia del autor sión existente y, por otro lado, la existencia de inestabi-
proporcionen una estrategia terapéutica desde la óptica cirugía.
del intervencionismo, es decir, cuando han fracasado Generalmente, al dolor lumbar se asocian otros fenó-
todos los intentos médicos anteriores. menos sensitivos y motores en las extremidades inferio-
En este trabajo de colaboración con la Sociedad Por- res que, a la postre, serán los responsables de tener que
tuguesa del Dolor, desearía incluir una serie de artículos aplicar un tratamiento quirúrgico. Existen una serie de fenómenos asociados, como inestabilidad, estenosis del que en estos casos una simple laminectomía descom-
elaborados durante varios años, en los que modestamen- entidades nosológicas congénitas y adquiridas que, inva-
te me he limitado a plasmar cuál es el estado actual de riablemente, en algunas situaciones precisarán del em-
algunas técnicas intervencionistas y cuál sería su lugar pleo de técnicas quirúrgicas para aliviar la sintomatolo- cirujano o el ortopeda de columna practican asidua- que se añaden, además, otros factores, como son una
de aplicación en los algoritmos terapéuticos, añadiendo gía. Ejemplo de ellas y por orden de importancia
algunos comentarios de mi experiencia personal. distinguimos las siguientes: a) hernia discal lumbar; b)
Por su frecuencia y por las repercusiones sociosani- estenosis de canal; c) espondilolisis; d) espondilolistesis;
tarias del dolor crónico en general, comenzaremos por e) degeneracion discal o disrupción discal interna; f)
el estudio de la lumbalgia crónica. Como neurocirujano, tumores vertebrales e intrarraquídeos; g) trastornos neu-
no puedo resistir la tentación de comenzar por sus rológicos congénitos. Las patologías más frecuentes en
indicaciones quirúrgicas y, evidentemente, tampoco la clínica diaria son las 6 primeras, por lo que las
puedo eludir hablar inmediatamente del tratamiento del analizaremos en profundidad.
dolor secundario al fracaso de la cirugía de columna El objetivo de la cirugía de la columna es aliviar el copios actuales permite una gran agilidad en la realiza- En la experiencia personal del autor, el resultado
vertebral. Posteriormente, profundizaremos en las técni- dolor y mejorar la función más que reducir las deformi-
cas de neuromodulación del dolor mediante la estimula- dades, salvo en aquellas escasas situaciones postrau-
ción eléctrica medular y, finalmente, realizaremos una máticas, congénitas o adquiridas del adulto que preci-
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puesta al día de las indicaciones de las técnicas de sen algún tipo de cirugía descompresiva o artrodesis .
radiofrecuencia aplicadas a lo largo de todo el raquis.
Tratamiento quirúrgico del dolor de espalda. Hernia discal lumbar
Indicaciones de la cirugía Los estudios modernos de diagnóstico por imagen
Las indicaciones de la cirugía por problemas de como la tomografía axial computarizada (TC) y la reso-
nancia nuclear magnética (RM), han permitido conocer
dolor lumbar (dolor de espalda) como único síntoma más a fondo las situaciones fisiopatológicas creadas
Neurocirujano, Jefe del Servicio de Neurocirugía, durante la herniación del núcleo pulposo, aumentando DOR DOR
Jefe de la Unidad del Dolor Crónico No Neoplásico de esa manera la fiabilidad del diagnóstico y mejorando
Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín los resultados quirúrgicos. 37 38
Las indicaciones para la cirugía de la hernia discal laboral, en cuyo caso debería valorarse la relación costo-
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residen únicamente en la sintomatología neurológica beneficio . Finalmente, es preciso destacar que la situa-
deficitaria asociada al dolor lumbar y en la intensidad no
ción sociolaboral y psicológica del paciente condicionará
controlada del dolor lumbar y en la extremidad inferior. en último término el resultado de este tipo de cirugía.
Así, en aquellos casos en que existe un intenso dolor
durante más de un mes o se asocian déficits neurológi-
cos rápidamente desde el inicio del cuadro clínico, Estenosis del canal lumbar
fundamentalmente en forma de una radiculopatía moto- La estenosis de canal lumbar es un síndrome que se
ra de L4 con impotencia y atrofia del cuádriceps, una presenta con mucha frecuencia en la edad adulta, gene-
radiculopatía L5 con un pie caído, una radiculopatía S1 ralmente asociado con el envejecimiento . Existe una
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con parálisis de la extensión del pie o, finalmente, un disparidad entre continente y contenido debido a varias
síndrome de cauda equina, el tratamiento debe ser situaciones fisiopatológicas – presión directa sobre los
quirúrgico con carácter urgente. En caso contrario, los nervios; presión más inflamación; disminución del aporte
déficits neurológicos pueden ser definitivos y en algu- vascular a las raíces nerviosas; congestión venosa epidu-
nos casos dramáticos para el resto de la vida del ral –. La indicación de una cirugía descompresiva en esta
paciente (compresión de la cauda equina) . Si se siguen patología depende de la valoración que hace el paciente
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estos criterios de selección de los candidatos quirúrgi- de su calidad de vida . No existen contraindicaciones
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cos, se pueden conseguir buenos resultados en la por razones de edad exclusivamente.
cirugía de la hernia discal en más del 85% de los En general, al dolor lumbar mecánico se añaden
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casos . Los factores psicológicos y las situaciones otros síntomas sensitivos en los miembros inferiores,
sociolaborales deben analizarse con cuidado antes de fundamentalmente en forma de sensaciones parestési-
indicar una cirugía de la hernia discal que no reúna los cas y de claudicación al caminar, que significativamente
criterios mencionados anteriormente de urgencia neuro- suelen mejorar con el reposo o con la adopción de una
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lógica . En las otras entidades nosológicas que estudia- postura en flexión de la columna lumbar (signo práctica-
remos a lo largo del presente capítulo, estos factores no mente patognomónico).
son tan importantes y no influyen de la misma forma en La valoración de las pruebas complementaras de
el resultado final de la cirugía. diagnóstico por imagen, desde la radiología simple
Los estudios retrospectivos sobre el resultado de la incluyendo proyecciones dinámicas, pasando por la
cirugía de la hernia discal, coinciden en que la cirugía tomografía axial computariza (TC) lumbar, la mielografía-
acorta el tiempo de sintomatología en aquellos pacien- TC, hasta la resonancia nuclear magnética (RM), nos
tes en que existe una indicación correcta para ser permitirán establecer, por un lado, el grado de compre-
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de la presente revisión, basada en más de 20 años de lidades vertebrales que pueden hacer variar la técnica
práctica, es similar. La técnica microquirúrgica de abor- quirúrgica a emplear en los diferentes casos. En un gran
daje de la hernia discal es la menos traumática y la más número de pacientes, las láminas y los ligamentos
practicada actualmente, siempre que no existan otros amarillos son los responsables de la compresión, por lo
receso lateral o estenosis del canal, que obligarían a presiva sería suficiente para aliviar la sintomatología. En
realizar técnicas más invasivas. Una vez que el neuro- otras situaciones, los estudios por imagen demuestran
mente la técnica microquirúrgica, el grado de fiabilidad hipertrofia facetaria, estenosis del receso lateral o ines-
en el manejo de las estructuras raquídeas (óseas, neu- tabilidad segmentaria. En estos casos, las descompre-
rales, vasculares y discales), aumenta a un grado difícil- siones deben ser mayores, e incluso puede ser preciso
mente imaginable en la cirugía sin microscopio quirúrgi- la realización de una facetectomía bilateral. La inestabi-
co. La microcirugía discal no debe ser empleada por lidad creada o asociada a la ya existente debe solven-
cirujanos de columna que no la utilizan asiduamente, tarse actualmente mediante un sistema de fijación trans-
pues la curva de aprendizaje es larga y costosa. La pedicular, añadiendo invariablemente un injerto autólogo
facilidad de magnificación y la movilidad de los micros- intertransverso.
ción de la cirugía, sin alargar la misma y sin aumentar global de estas técnicas aplicadas en pacientes con
los índices de infección quirúrgica. edades comprendidas entre los 70 a 85 años es franca-
En relación con la cantidad de disco extirpado por las mente favorable. En algunos casos, una simple minila-
diferentes técnicas (microquirúrgica, laminectomía, he- minectomía centrada con rayos, o una foraminotomía,
milaminectomía), no existe ningún beneficio tras el in- con la ayuda del microscopio quirúrgico, ha significado
tento de extirpar el máximo de material discal. Debe un cambio radical en las expectativas de vida de pa-
extirparse solamente la porción del disco afectada. cientes condenados a estar en sus casas, o depender
Estudios en condiciones experimentales han demostra- de otra persona para poder caminar o moverlos en una
do que sólo es posible extirpar alrededor del 30% del silla de ruedas.
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núcleo pulposo .
En la sociedad actual, el éxito de la cirugía de la
hernia discal debe medirse no sólo por el alivio del dolor, Espondilolisis – Espondilolistesis
sino por la capacidad del paciente para volver a su La espondilolistesis consiste en el desplazamiento
trabajo, salvo que se trate de un paciente en edad no anterior de una vértebra sobre la inferior. El origen del