Page 42 Volume 9, Número 4, 2001

F.J. Robaina: Técnicas Intervencionistas para el Manejo del Dolor Crónico
Laminectomía/laminoplastia niños, y de acuerdo con Heringer , las indicaciones quirúr-
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La laminectomía consiste en la exéresis quirúrgica de gicas en la espondilolistesis serían: 1) Persistencia de dolor
las láminas, la apófisis espinosa y los ligamentos amari- mecánico y/o síntomas neurológicos a pesar de haber
llos bilateralmente en el nivel operado. La laminoplastia realizado un programa de tratamiento conservador adecua-
persigue la descompresión del canal lumbar reponiendo do. 2) Constatación radiológica de un desplazamiento sin-
posteriormente las estructuras óseas y ligamentosas tras tomático del 33% de la longitud del cuerpo vertebral de L5
el aumento de calibre del canal mediante la interposición sobre S1. 3) Presentación inicial con un desplazamiento del
de injerto óseo en uno de los lados. Ambas técnicas se 50%. 4) Presencia en un adulto de una hernia discal
aplican en la cirugía de la estenosis de canal lumbar. Los asociada a una espondilolistesis L4-L5 y más raramente L5-
factores críticos para indicar cualquiera de los 2 tipos de S1. 5) Desplazamiento progresivo con dolor en un adulto
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cirugía son 2. Por un lado, el fracaso de las técnicas con espondilolistesis ístmica L4-L5 .
intervencionistas epidurales y la rehabilitación en todas
sus variedades, y en segundo lugar, más importante y Patología degenerativa
decisivo, la valoración que el propio paciente realiza de
su calidad de vida, en función de la sintomatología que Espondilolistesis degenerativa
manifiesta. Los resultados pueden ser muy favorables Al tratarse de una patología adquirida deben produ-
según los diferentes autores 8,51-54 . cirse una serie de alteraciones previas en el disco
intervertebral, el tropismo de las facetas y la inestabili-
Cirugía instrumentada dad rotatoria . Se presenta con mayor frecuencia a
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Las técnicas de fusión a nivel de la columna lumbar nivel L4-L5 y generalmente no suele progresar más allá
se han indicado clásicamente para el tratamiento del del grado II-III. Se presenta en la edad adulta y la
dolor originado en las facetas articulares y para prevenir operación debe indicarse cuando el grado de incapaci-
o corregir deformidades del raquis lumbar. dad impide al paciente desarrollar las actividades de la
Básicamente, las indicaciones de fusión lumbar, sin y vida diaria. Generalmente, el dolor lumbar no es el
con descompresión neural, dependerán del proceso síntoma predominante, sino los síntomas neurológicos
fisiopatológico subyacente. Así, en aquellas situaciones como la ciática y la claudicación.
en las que el dolor lumbar sea de origen musculoesque- El tratamiento quirúrgico generalmente consiste en una
lético por inestabilidad o deformidad, las técnicas de descompresión mediante laminectomías y facetectomías
fusión deberían contemplarse. Todas aquellas situacio- con artrodesis instrumentada con tornillos transpediculares
nes congénitas, traumáticas, degenerativas, tumorales, e injertos óseos autólogos intertransversos. La edad de los
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inflamatorias e infecciosas, que originen inestabilidad pacientes, en general, no debe superar los 65 años ,
del segmento móvil que no respondan a los tratamientos aunque en casos concretos, pacientes de edades superio-
conservadores y a las técnicas intervencionistas propias res podrían ser candidatos a este tipo de técnica. En
de las Unidades del Dolor, serían candidatos a una algunas situaciones, una simple laminectomía sin facetec-
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artrodesis lumbar . tomía puede ser suficiente para aliviar los síntomas 67-70 .
Existen múltiples estudios sobre la eficacia de las
fusiones vertebrales en el dolor lumbar persistente. En Inestabilidad segmentaria
nuestro país, se ha publicado recientemente una mono- Las indicaciones quirúrgicas en la enfermedad discal
grafía que realiza una exhaustiva revisión del problema . están todavía muy controvertidas . Existen diferentes
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Antes de entrar en las indicaciones y resultados de tipos de inestabilidades según el mecanismo fisiopatoló-
estas técnicas instrumentadas, es preciso resaltar que el gico subyacente. Se distinguen 2 grupos fundamentales:
parámetro de vuelta al trabajo por parte de los pacientes el de las inestabilidades primarias y el de las secundarias
no es valorable, dado que existen muchos condicionan- (Tabla 1). Del primer grupo destacamos por importancia
tes sociolaborales en los países occidentales que limitan los cuadros producidos por la disrupción discal interna
la vuelta al trabajo. No entraremos en detalles técnicos
sobre las diferencias entre la vía anterior y la posterior, o Tabla 1. Inestabilidad lumbar
la combinación de ambas en algunos casos. Revisare- .
mos las indicaciones quirúrgicas en las patologías más I. Fracturas y fracturas-luxaciones
frecuentes que originan inestabilidad. II. Infecciones que afectan la columna anterior
A. Con pérdida progresiva de la altura del cuerpo
Espondilolistesis vertebral y deformidad a pesar del tratamiento
antibiótico
La espondilolisis y espondilolistesis ístmica se presen- B. Con déficits neurológicos progresivos
tan en aproximadamente el 5% de población 57-59 . Gene- III. Neoplasias primarias y metastásicas
ralmente, el síntoma de presentación es el dolor lumbar A. Con pérdida progresiva de la altura del cuerpo
vertebral y deformidad
ya desde la infancia. Al mismo pueden asociarse o no B. Con déficits neurológicos focales no debidos a
signos y síntomas neurológicos. Generalmente, el nivel la progresión o compresión por el propio tumor
más afectado por la anomalía estructural es el L5-S1. C. Poscirugía tumoral
Las indicaciones quirúrgicas se basan tanto en la inten- IV. Espondilolistesis
sidad de los síntomas como en los hallazgos radiológicos. A. Espondilolistesis ístmica
1. L5-S1 con deformidad progresiva en el niño
Cuando el grado del desplazamiento alcanza el 50% o más, 2. L4-L5 con deformidad progresiva en el adulto DOR
es decir, se supera y se llega a los grados III y IV, todas las V. Inestabilidad degenerativa
medidas no quirúrgicas generalmente fracasarán 60-62 . En los 41