Page 41 Volume 9, Número 4, 2001

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organismo . Antes de su empleo en un paciente, se Cirugía laparoscópica
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deben descartar posibles anafilaxias a otras proteínas y Este tipo de abordaje anterior de la columna lumbar
realizar un estudio alergológico. está emergiendo en los últimos años. Su nivel de com-
Las indicaciones de la quimionucleolisis son funda- plejidad es mayor que el de las técnicas percutáneas,
mentalmente en pacientes donde predomina la ciática tanto en los componentes tecnológicos precisos, como
sobre la lumbalgia, existiendo una hernia discal diag- en el manejo de las estructuras anatómicas. Entre estás
nosticada por los métodos de imagen actuales (TC, últimas, destacan las vasculares, como son la vena
RM), el paciente no mejora con un tratamiento conserva- cava y las arterias ilíacas y las nerviosas, como son los
dor, existiendo además criterios neurológicos para indi- plexos simpáticos hipogástricos .
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car una discectomía 29,30 .
La técnica debe realizarse en quirófano, mediante
anestesia general y bajo control radiológico. El paciente Cirugía convencional
se coloca en decúbito lateral con el lado afectado
arriba, pasándose una aguja al interior (centro) del Las indicaciones quirúrgicas de la lumbalgia crónica
disco. Posteriormente, se realiza una discografía para y la lumbociática rebelde ya se han ido mencionando a
observar la difusión del contraste y proceder en conse- lo largo del presente trabajo. No obstante, analizaremos
cuencia a la administración o no de la quimopapaína . en cierto detalle las características más significativas de
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Los resultados clínicos de la técnica han sido muy las diferentes técnicas no instrumentadas en relación
controvertidos. No obstante, la mayoría han mostrado un con las patologías más frecuentes que originan dolor
índice muy elevado de éxito a medio plazo, similar al lumbar.
obtenido con la discectomía quirúrgica .
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En los últimos 10 años (1989-1999), se han publicado Microdiscectomía y microlaminotomías
escasos artículos sobre la técnica, estando el 100% La aplicación de la microcirugía al manejo de la
producidos en Alemania. En todos ellos, se sigue ha- patología discal se ha ido imponiendo en los últimos
ciendo referencia a que su indicación fundamental es años a medida que los microscopios quirúrgicos se
en la ciática y no en la lumbalgia persistente 33,34 . han ido perfeccionando. Las posibilidades de la
magnificación, mejor iluminación y menor campo qui-
rúrgico, consiguen porcentajes muy elevados de
Discectomía percutánea éxito si los casos han sido seleccionados adecuada-
Una evolución de la técnica de la quimionucleolisis fue mente .
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el intento de extraer mecánicamente el contenido discal. Básicamente, la microcirugía discal lumbar no se
En 1975, Hijikata fue el primero en publicar los resulta- diferencia de la clásica hemilaminectomía para abordar
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dos de una serie de pacientes a los que trató mediante el canal raquídeo. La experiencia adquirida a lo largo
una discectomía percutánea realizada a través de una de los años por el autor y el contraste de opiniones con
cánula de 5 mm. En 1986, Kambin describió la técnica otros colegas de especialidad, confirman el sentir gene-
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manual que actualmente es la más utilizada. Onik , en ral que sugiere que el manejo de los tejidos, la seguri-
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1987, publicó los primeros resultados obtenidos median- dad durante la disección debido a la mejor iluminación
te un dispositivo que, colocado percutáneamente en el y la ayuda de microinstrumentos especialmente diseña-
interior del núcleo pulposo, actuaría aspirando su conte- dos, consiguen mejorar los resultados iniciales. Con la
nido al igual que el utilizado por los oftalmólogos para ayuda de los motores de alta revolución es posible el
extraer el cristalino, creando de esta manera la discecto- fresado del complejo facetario y de la hemilámina supe-
mía percutánea automatizada. rior a través de incisiones cutáneas de 2,5-3 cm de
En la selección de los pacientes, al igual que con la longitud.
quimionucleolisis, debe predominar el dolor ciático so- En aquellas situaciones en las que existe una esteno-
bre el lumbar, aunque pueden existir herniaciones cen- sis de canal segmentaria en 1 o 2 niveles donde predo-
trales donde podría existir un componente importante mina la ciática sobre la lumbalgia, se puede realizar una
de dolor lumbar, estando indicada la técnica en esos minilaminotomía, respetando el ligamento interespinoso,
casos . el complejo facetario, el ligamento vertebral común pos-
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Los resultados obtenidos con estas técnicas difieren terior y el anillo fibroso discal, a fin de conservar la
mucho entre ellas, lo que pone en duda su efectividad. mayor estabilidad posible 46-48 .
En general, no se obtienen resultados buenos a largo Debido al aumento de la edad media de la población,
plazo superiores al 50-60% de los casos . con mayor frecuencia observamos pacientes con ciática
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En los últimos 10 años, han aparecido nuevas varia- persistente de origen no discal, que acuden a las
ciones de las técnicas percutáneas, al añadirse la apli- Unidades del Dolor. Después de fracasar todas las
cación del láser quirúrgico junto al gran desarrollo obte- estrategias intervencionistas percutáneas razonables,
nido por las técnicas endoscópicas, las cuales, este tipo de descompresión quirúrgica significa, en
rápidamente, se han aplicado en este campo. Los resul- muchos casos, la solución del problema. Hay que ven-
tados publicados siguen siendo muy variables según cer, no obstante, las reticencias de los pacientes y de
las distintas series. Además, la complejidad añadida por los familiares para que acepten ser sometidos a una
la incorporación de nuevos elementos técnicos, puede intervención quirúrgica, cuando alguno de ellos se en-
DOR dar lugar a complicaciones neurológicas y extraneuroló- cuentra en la séptima década de su vida o más. Si el
estado general es bueno, esta intervención posee un
gicas graves, siendo la curva de aprendizaje bastante
40 compleja y meticulosa 39-44 . alto nivel de éxito 49-50 .