Page 8 Volume 18 - N.3 - 2010

T. Taleço, et al.: Antagonistas do Receptor N-metil-D-aspartato na Abordagem da Dor Crónica Pós-operatória
Fisiopatologia
Quadro 2. Factores de risco para DCPO
Factores pré-operatórios Se poucas dúvidas existem da elevada inci-
dência do componente neuropático na DCPO
Dor moderada a grave, com duração > 1 mês (associado a lesão de estruturas nervosas du-
Vulnerabilidade psicológica rante o acto cirúrgico), não é menos verdade que
Idade jovem (em adultos) também existem doentes com DCPO em quem
Benefícios sociais não se detecta lesão nervosa e/ou dor neuropá-
Cirurgia repetida tica . Estes, geralmente, apresentam dor noci-
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Ansiedade pré-operatória ceptiva com características inflamatórias.
Sexo feminino Os mecanismos envolvidos na génese da DCPO
Predisposição genética são complexos e ainda pouco compreendidos.
DNIC ineficaz A agressão cirúrgica associa-se à libertação de
diversos mediadores (inflamatórios e outros) que
Factores intra-operatórios provocam uma intensa activação nociceptiva.
Abordagem cirúrgica (técnicas mais invasivas) Esta, induz alterações no sistema nervoso perifé-
Duração da cirurgia (> 3 horas) rico e central, reversíveis ou mantidas, que podem
amplificar a dor pós-operatória, permitindo a sua
Anestesia com halogenados
persistência. Desenvolvem-se assim os fenóme-
Factores pós-operatórios nos de neuroplasticidade, nomeadamente: a
modulação, que consiste nas alterações neuro-
Dor (aguda, moderada a severa) nais reversíveis mediadas pela modificação
Quimioterapia neurotóxica pós-translacional de receptores e canais iónicos
Vulnerabilidade psicológica secundária à activação de cascatas de sinaliza-
Radioterapia da zona ção intracelular; a modificação, que representa
Depressão alterações duradouras na expressão de transmis-
Ansiedade sores, receptores e canais iónicos, bem como
na conectividade, estrutura e sobrevivência
Adaptado de Schug . 7
neuronal, permitindo explicar melhor a transição
de dor aguda para crónica 25,26 .
A acção local dos mediadores inflamatórios na
membrana terminal dos neurónios sensitivos de-
incidência de dor crónica . Na cirurgia de cor- sencadeia a sensibilização periférica, com acti-
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recção de hérnia inguinal, a incidência diminui vação dos mecanismos de sinalização intrace-
quando é realizada por laparoscopia, provavel- lular, fosforilação de canais iónicos e aumento da
mente devido à menor lesão tecidular e à redu- excitabilidade neuronal, levando ao desenvolvi-
ção do risco de lesão de estruturas nervosas . mento de hiperalgesia primária, uma resposta
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Este facto também se aplica nas diferentes abor- exagerada e aumentada ao estímulo doloroso.
dagens cirúrgicas que poupem estruturas ner- O aumento de expressão dos canais iónicos de-
vosas anexas. Na cirurgia de correcção de reci- pendentes da voltagem desencadeia um meca-
diva da hérnia inguinal, a incidência de DCPO nismo espontâneo e repetitivo de disparo de
aumenta . Os agentes anestésicos também impulsos nociceptivos. A activação das fibras C
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podem influenciar o processamento da dor. Os por estímulos nóxicos repetidos e intensos (típi-
halogenados podem potenciar a inflamação cos dos procedimentos cirúrgicos) promove a
neurogénica ao activarem perifericamente canais libertação de neurotransmissores como o gluta-
iónicos pró-nociceptivos . Os opióides, apesar mato. A modulação e modificação no corno pos-
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da sua acção antinociceptiva potente, têm sido terior da medula, com activação do NMDAr, as-
associados a hiperalgesia 18,19 . Sabe-se que a sociam-se ao desenvolvimento da sensibilização
anestesia regional apresenta efeitos benéficos central, que inclui fenómenos como o wind-up
na histerectomia, cesariana, colheita de enxerto (aumento da resposta dos neurónios espinais
ilíaco e na toracotomia 20-24 . wide dinamic range [WDR] com amplificação e
Dos factores pós-operatórios, o mais relevan- prolongamento da resposta ao estímulo nóxico),
te é a gravidade da dor aguda pós-operatória, a potenciação de longo prazo (LTP) (aumento da
sendo também de destacar a sua duração 3,7-10 . eficácia de uma sinapse excitatória durante um
A estimulação nociceptiva mantida durante o intervalo de tempo superior ao do estímulo de-
perioperatório promove o desenvolvimento de sencadeante) e a hiperalgesia secundária (com
sensibilização central, acontecimento fulcral aumento dos campos receptivos e aumento da
para o aparecimento de DCPO. São, também, sensibilidade em área adjacente ou remota à
factores de risco outras intervenções adjuvan- da lesão tecidular, devido ao processamento
tes, tais como a radioterapia e a quimioterapia alterado da informação sensitiva no sistema ner-
neurotóxica. voso central) 27-31 . A sua localização e acção não DOR
No quadro 2, apresenta-se um resumo dos se resume ao corno dorsal medular, encontran-
principais factores de risco para DCPO. do-se igualmente a nível supra-espinal, tecidular 7