Page 9 Volume 20 - N4 - 2012

Dor (2012) 20
O contributo na FBS da recidiva de hérnia 26
discal causando compressão radicular, oscila Quadro 1. Fatores determinantes da FBS
entre os 5 e os 26%, estando descrito que pode Patologia Incidência
ser superior a 38%. No entanto, a existência de
material discal no espaço epidural poderá não Estenose do canal 58%
ser responsável pelas queixas . A retração du- Recidiva de disco 15%
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ral pela fibrose, também pode manifestar-se © Permanyer Portugal 2012
como doença progressiva pós-operatória, deter- Aracnoidite 11%
minada pela resposta tecidular à agressão cirúr- Fibrose epidural 7%
gica, potenciada por hematoma da loca, sendo
origem de dor em cerca de 20 a 36% de todos Iatrogénico < 5%
os casos de FBS 12,13 . Deste processo cicatricial,
resulta um bloqueio à mobilidade do conteúdo
meningo-radicular, não permitindo a adaptação
às alterações degenerativas e hipertrofia das qualquer área anatómica localizada nos mem-
articulações. A cicatriz epidural causa também bros inferiores, dependendo do mecanismo em
obstrução ao papel nutricional do líquido cefa- causa. A disfunção simpática pode contribuir
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lorraquidiano (LCR), resultando numa hipersen- para a intensidade e cronicidade da dor .
sibilidade das raízes, assim como hipoxia daque- Para além da estrutura, a biomecânica, a bio-
las estruturas, como consequência da compressão química, aspetos médicos e psicossociais po-
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vascular . Segundo alguns estudos, a existência dem tornar o tratamento complexo, difícil e por
de material discal no espaço epidural pode cau- vezes ineficaz, podendo mesmo considerar-se a
sar inflamação assética provocada pelo fator de dor lombar multifacetada. A maior parte das ve-
necrose tumoral a (TNF-a), contribuindo também zes o ráquis lombar pode ser «utilizado» de
para a formação da fibrose 14,15 . Este fator pode forma indevida, sem que esta opção tenha como
também estar presente nas protrusões discais, base uma alteração da estrutura raquidiana.
lacerações no annulus fibroso, nas estenoses O reconhecimento de que nem sempre a dis-
lombares e disfunções facetárias. Pode também função discal e as lesões estruturais da coluna
ter papel importante na degenerescência discal. são o motivo da dor lombar tem alterado a abor-
No caso dos fumadores, o efeito nocivo do dagem terapêutica neste tipo de patologia, re-
tabagismo parece resultar da atenuação do pa- metendo-nos para técnicas cada vez menos
pel osteoformador de calcitonina ou da redução invasivas. Neste contexto, não podemos dar
do diâmetro das arteríolas, potenciando desta como certo o alívio absoluto das queixas, pois
forma a existência de fibrose, podendo reduzir há fatores que nos são alheios ou que se encon-
o nível de hidrocortisona sérica, estando por isso tram fora do nosso controlo. Apesar disso, as
mais vulneráveis à dor. múltiplas opções de meios complementares de
Paralelamente podem desenvolver-se fenóme- diagnóstico de imagem ao nosso dispor permi-
nos degenerativos relacionados com estenose te-nos um melhor esclarecimento de patologia Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação.
do canal, artroses facetárias e instabilidade seg- menos valorizada na primeira intervenção.
mentar, suscetíveis de potenciar o quadro álgico Desta forma, as queixas álgicas podem estar
prévio . relacionadas com a recalibração ineficaz do ca-
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Segundo alguns autores, a laminectomia ex- nal, com a recidiva da estenose do canal lombar,
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tensa e a microdiscectomia, ambas associa- com a aracnoidite e a adesividade e retração
das com uma maior possibilidade de FBS, po- cicatricial e do saco dural e com disfunção das
dem originar instabilidade raquidiana 3,5,8,9 . Este articulações interapofisárias, devido a altera-
pressuposto está relacionado com a diminuição ções posturais pós-cirúrgicas e da marcha ou
do espaço intersomático, secundária à agressi- pela lesão iatrogénica dos músculos/fáscias no
vidade da remoção discal, sendo um sinal claro contexto da abordagem cirúrgica (Quadro 1).
de instabilidade segmentar a diminuição de pelo
menos 30% do espaço intersomático 7,11 . Este Diagnóstico
fenómeno poderá progredir entre três e seis me- Após uma cirurgia do ráquis, a persistência
ses após a cirurgia e ser avaliado do ponto de de lombalgia ou lombociatalgia durante um
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vista clínico e imagiológico, se bem que nem período de seis a 12 semanas (fase subagu-
sempre seja linear a sua relação . O agrava- da), implica considerar uma abordagem clínica
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mento do quadro álgico depende portanto de e imagiológica.
fenómenos não relacionados unicamente com a O Rx e a TC devem ser usados caso haja
instabilidade, mas também de fenómenos de re- suspeita de instabilidade/compromisso ósseo da
tração dural provocada pela fibrose.A dor que coluna, podendo a TC ser um exame esclarece-
surge após a cirurgia, e que se perpetua por dor no caso de recidiva de hérnia discal, se
mais de três meses (patológica), será o epicen- realizada com contraste.
DOR tro desta síndrome e pode ser definida como das estruturas neurológicas seja insuficiente
A RM deverá ser solicitada caso a avaliação
difusa, interessando a região lombar, dorsolom-
8 bar, lombossagrada ou com irradiação para com os exames até aqui realizados ou quando