Page 117 Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos

explicação do modelo biopsicossocial. Por exemplo,
quais são as consequências da depressão no
contexto da dor? Um melhor entendimento pode
ajudar o paciente a desenvolver estratégias melhores
para lidar com o desamparo e minimizá-lo.
Quais são os modelos psicológicos para
explicar as condições do desenvolvimento e da
manutenção da dor?
Os fatores cognitivos e comportamentais, além do
condicionamento clássico, são fatores nos quais
temos que pensar. No entendimento teórico da dor,
o condicionamento clássico, de acordo com Pavlov,
baseado em estímulo e reação, forma o alicerce para
futuras considerações. O sentimento da dor é
principalmente uma reação a um estímulo doloroso
e portanto tem uma resposta. Nesse caso, um
estímulo primário neutro, por exemplo, a rotação do
corpo com evidência de disfunção muscular
importante, é relacionado a sentir uma reação
psicofisiológica desagradável, como aumento da
frequência cardíaca ou aumento doloroso da tensão
muscular. A consequência é evitar esse tipo de
rotação do corpo, que pode fazer sentido quando a
dor é sentida pela primeira vez. No entanto, se esse
comportamento é mantido, o aumento da disfunção
muscular leva ao fortalecimento do mecanismo. Se
os dois estímulos costumam ser sentidos juntos,
então o corpo reage para o estímulo neutro original.
A receptividade para um determinado estímulo é
determinada pelo histórico de vida e doença do
paciente. Por exemplo, estímulos de tensão, que
costumam ser acompanhados de dor, podem ser a
causa de dor subsequente.
O condicionamento operante também tem um
papel importante?
O condicionamento operante foi explorado no
trabalho de B.F. Skinner nas décadas de 1930 e
1940. Nesse paradigma, existe a hipótese de que o
comportamento aumenta em frequência se for
reforçado. Existe uma redução se esse
comportamento não for recompensado ou punido.
No final da década de 1960, Fordyce explorou pela
primeira vez os princípios da terapia operante-
comportamental (TOC) para o tratamento de
pacientes com dor crônica.
O modelo operante assume que a reação à dor não é
determinada por fatores somáticos, mas é o
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resultado de consequências psicossociais. Quanto
mais a dor persiste, maior a probabilidade de a
experiência dolorosa ser influenciada principalmente
por reações ao meio ambiente. Muito
provavelmente vão surgir atitudes comportamentais
quando forem diretamente reforçadas positivamente
ou quando efeitos negativos puderem ser evitados.
A consciência da dor pode portanto ser afetada por
reforço positivo, por exemplo, pelo aumento de
carinho e atenção por parte de terceiros. Um
reforço negativo da consciência da dor pode ser
causado pela ausência de atividades desagradáveis
ou por evitar conflitos como resultado da dor. Esse
comportamento pode ser mantido mesmo após o
alívio da dor e portanto levar a uma sustentação
renovada do círculo vicioso, por exemplo, evitando
constantemente comportamentos benéficos como a
atividade.
Quais são os fatores cognitivos típicos que
influenciam a dor?
Os modelos de condicionamento clássico e de
condicionamento operante pressupõem a existência
da dor. A falha dos dois modelos é que eles não
levam em consideração os fatores cognitivo-
emocionais. Mais ainda, os processos fisiológicos
não são considerados no modelo operante. Existe
uma extensão na teoria da abordagem cognitiva-
comportamental. Nesse modelo, a interação entre
dor e fatores cognitivos, afetivos e comportamentais
é o ponto central. O pressuposto central aqui é que
níveis afetivos e comportamentais são determinados
decisivamente pelas convicções e atitudes da pessoa
com relação à dor. Na estrutura cognitiva da dor, é
necessário diferenciar entre autoverbalização, que
diz respeito ao momento, e metacognição, que se
refere a um longo período de tempo. A tendência a
uma única cognição leva a consequências
comportamentais. A autoverbalização chamada de
catastrofização, como “a dor não vai acabar nunca”
ou “ninguém pode me ajudar” leva a uma
superestimação da dor. Hipoteticamente, pode
surgir uma tendência à abstenção como
consequência da superestimação do nível de dor e
como consequência outros estímulos dolorosos não
são novamente avaliados e as estratégias para lidar
com a dor não são adotadas. Metacognições
maladaptativas, como crenças de evitar medo são
acompanhadas do pressuposto que o quadro da dor