Page 213 Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos

podem ser usados, mas têm de ser respeitadas as
doses diárias máximas.
Os fármacos antivirais, esteróides e tópicos
podem reduzir os sintomas de herpes zoster
agudo mas são muitas vezes insuficientes para
controlar a dor. Quais os melhores analgésicos
a utilizar?
Como regra geral na gestão da dor, os fármacos
devem ser titulados gradualmente relativamente à
dor até serem eficazes. Uma vez que a maioria dos
doentes afetados é idosa ou possui uma
comorbilidade, o que compromete o seu estado
geral, é recomendável começar com doses reduzidas
e avançar lentamente.
O herpes zóster traduz-se por inflamação do
tecido junto à raiz nervosa. Os analgésicos anti- pregabalina). A decisão entre um antidepressivo
inflamatórios, como o ibuprofeno ou o diclofenac,
estão indicados como fármacos de primeira linha. Se
existirem contra-indicações, tais como
corticoterapia, desidratação, história de úlcera
gástrica ou idade avançada com função renal
comprometida, estará indicado o uso de
paracetamol / acetaminofeno (1 g quatro vezes ao
dia) ou de dipirona (na mesma dose).
Se estes fármacos se revelarem inadequados,
as diretrizes atuais para o tratamento da dor
neuropática recomendam os coanalgésicos. Se estes
fármacos não estiverem disponíveis, deverão ser
administrados analgésicos opióides (geralmente
recomendados como medicamentos de segunda
linha após o uso de coanalgésicos). Na dor causada
por herpes zóster, não é necessário utilizar opióides
«fortes», para os quais possam existir restrições
governamentais. O tramadol, um analgésico opióide
fraco, que devido ao seu modo de ação específico,
não é considerado um opióide em muitos países não
estando portanto sujeito a restrições, será suficiente
para a maioria dos doentes. O tramadol deve ser
iniciado com comprimidos de 50 mg, duas vezes ao
dia, e a sua dose poderá ser aumentada diariamente
em 50-100 mg até alcançar uma analgesia suficiente.
A dose máxima é de 150 mg quatro vezes ao dia,
mas a maior parte dos doentes obtém bons
resultados com 50-100 mg quatro vezes ao dia. Se
estiverem disponíveis formulações de libertação
retardada, a dose diária deverá ser dividida (duas a
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três vezes ao dia). Os efeitos secundários típicos de
náuseas e vómitos deverão tornar-se menos
frequentes com a nova formulação de libertação
retardada. As alternativas ao tramadol são a codeína
e o dextropropoxifeno.
Se estiverem disponíveis coanalgésicos, como
escolher o mais adequado para um doente com
herpes zóster agudo?
Em termos gerais, para o herpes zóster, os
coanalgésicos devem ser escolhidos de acordo com
as diretrizes publicadas sobre dor neuropática, uma
vez que o herpes zóster agudo causa sobretudo dor
neuropática. Por conseguinte, o fármaco de primeira
escolha seria a amitriptilina ou a gabapentina (ou
uma alternativa comparável, como a nortriptilina ou
tricíclico e um anticonvulsivante deve ser tomada de
acordo com o perfil típico de efeitos secundários.
Os doentes com patologia hepática, estado geral
reduzido, arritmias cardíacas, obstipação ou
glaucoma devem receber gabapentina ou
pregabalina. Estes serão presumivelmente
analgésicos mais fracos, mas apresentam a grande
vantagem de não serem de esperar efeitos
secundários graves. Além disso, não é necessário
ECG nem análises ao sangue. Ambos os grupos
farmacológicos apresentam o seu melhor nível de
eficácia com a dor tipo “queimor”, mas podem ser
insuficientes para exacerbações de dor tipo “choque
elétrico” ou disparo. Para conhecer outras opções
farmacológicas, remeter para os capítulos
correspondentes neste manual.
Experimentei opções terapêuticas locais e
sistémicas, mas o doente continua a sentir uma
dor atroz. Existem outras opções?
Infelizmente, não existe nenhum «medicamento
milagroso» disponível. Se as estratégias terapêuticas
indicadas anteriormente falharem, poderá valer a
pena enviar o doente para um hospital de referência
que disponha de terapeutas especializados na dor.
Caso contrário, os opióides fortes, se disponíveis,
serão uma alternativa. Se não se aplicar nenhuma
destas alternativas, será aconselhável orientar o
doente com dedicação e afeto e explicar-lhe a