Page 272 Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos

horas após a cirurgia e continuar a cuidar e interagir
com seu bebê enquanto estabelece a lactação e o
aleitamento. O alívio eficaz, regular e precoce da
dor reduz o risco de dor moderada ou intensa após
os primeiros três dias, de forma que a maioria das
mulheres vai precisar apenas de paracetamol
(acetaminofeno) e/ou de AINE do terceiro ao
quinto dia pós-operatório (e podem diminuir o risco
de dor crônica na cicatriz mais tarde!). A maioria
dos métodos de alívio da dor pós-cesariana se baseia
em opioides, a maioria dos quais é considerada
segura para amamentar o bebê se usada apenas em
período curto durante a lactação.
O que o “hospital distrital” deveria poder oferecer a
Agnes?
A melhor abordagem para o tratamento da dor
aguda de Agnes é “multimodal”, ou seja, combinar
vários comprimidos ou métodos analgésicos para
reduzir a dose e, portanto, os efeitos colaterais de
cada componente. Pode-se prescrever um opioide
como a morfina, preferivelmente usando doses
regulares com doses extras suplementares se
necessário durante as primeiras 24 a 48 horas. Se
não houver um método intravenoso (analgesia
controlada pelo paciente ou infusão contínua, vide
abaixo esses métodos de hospitais de referência),
pode-se usar a via oral ou subcutânea. As injeções
intramusculares são mais doloridas do que as
subcutâneas (principalmente se as últimas forem
injetadas por uma pequena cânula ou agulha tipo
borboleta); apresentam um alto risco de infecção
profunda e não são mais confiáveis em termos de
eficácia. Administrar o opioide “conforme
necessário” leva a subtratamento e alívio ineficaz da
dor devido à farmacocinética inconsistente de
absorção e à resposta individual. Se for prescrita
uma faixa de doses, então a menor pode ser usada
primeiro e ser substituída por doses maiores
subsequentemente, se necessário. A medicação de
escolha é a morfina, que pode estar disponível como
comprimido ou xarope oral (30 a 45mg a cada 8
horas) ou formulação parenteral (10 a 15mg
subcutâneos a cada 6 horas). A codeína oral (60 mg
a cada 6 horas) pode ser usada se não houver outro
opioide. Deve-se evitar a petidina (meperidina)
durante a lactação, a menos que não haja outra
alternativa. Ela tem um metabólito ativo, a
norpetidina (normeperidina), que tem uma meia
vida de eliminação muito longa no recém-nascido
(aproximadamente 72 horas), e como ambas se
acumulam no recém-nascido, o bebê fica mais
sonolento e menos ativo, prejudicando sua
capacidade de sugar o peito. Esses efeitos são
importantes quando são administradas doses
intravenosas após a cesariana, mas também podem
ser causados por doses intramusculares mais baixas
durante o trabalho de parto. Se o bebê é muito
prematuro e tem períodos preocupantes de apneia,
todas as doses de opioides devem ser minimizadas
e, se possível, substituídas por tramadol, que é
seguro para o bebê durante os primeiros dias após o
nascimento, quando o aleitamento está sendo
estabelecido.
Deve-se fazer todas as tentativas para garantir que
Agnes receba um AINE, como diclofenaco (a
segunda opção é indometacina, que tem mais efeitos
colaterais), paracetamol (acetaminofeno) ou até os
dois. Esses analgésicos reduzem a dose de morfina
necessária em 10 a 20% respectivamente, e o AINE
pode reduzir a dor de “cólica” do útero. O
paracetamol oral (1 g a cada 6 horas) quase não tem
efeitos colaterais e é contra-indicado apenas para
pacientes com disfunção hepática grave. O AINE,
administrado preferivelmente na dose máxima
recomendada (por ex., 50 mg de diclofenaco 3 vezes
ao dia ou 100 mg de indometacina 2 vezes ao dia) e
junto com alimento para evitar mal-estar
gastrintestinal, é contra-indicado para mulheres com
doença hipertensiva, inclusive pré-eclampsia,
prejuízo renal, úlcera péptica ou refluxo
sintomático, e em mulheres com um distúrbio de
sangramento ou risco atual de sangramento.
Uma medida adicional para o cirurgião, e que não é
muito dispendiosa, é a infiltração de anestésico local
(por ex., bupivacaína a 0,25% até o máximo de
2mg/kg) na ferida. A infiltração da pele apenas não
é eficaz, mas uma injeção embaixo da fascia da
bainha do reto e pela via subcutânea pode reduzir a
quantidade de opioides necessários com baixo risco
de complicações.
Quais são os efeitos dessas medicações no bebê
amamentado?
Com algumas exceções, principalmente aquelas
aplicadas à petidina (meperidina), pode-se garantir a