Page 271 Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos

no primeiro trimestre são muito limitados. Portanto,
o uso da clonidina não é recomendado.
E se Sheila continuar a ter dor neuropática no
final da gestação?
Bons níveis de evidência suportam a eficácia e a
segurança de doses típicas de amitriptilina
(inicialmente 10 a 15mg orais à noite). A cetamina,
outro analgésico potente, pode ser eficaz para dor
aguda e neuropática, embora as formas em
comprimidos ou pastilhas ainda estejam sendo
desenvolvidas. A cetamina já foi usada em um
grande número de gestantes sem relacionamento
com malformações, por isso é considerada segura,
tornando-a uma opção valiosa quando as pacientes
são internadas no hospital quando a dor aguda ou
neuropática é de difícil tratamento (bolos de até
0,25mg/kg e taxa inicial de infusão de 5 a 10mg/h).
Como os anestésicos locais são seguros durante a
gestação, a infusão de lidocaína (1mg/kg por 20
minutos e depois 10 a 30mg/h, vide capítulo sobre
dor neuropática) é outra opção eficaz para uma
minoria de pacientes com dor neuropática.
Se houver gabapentina, ela pode ser considerada.
Não foi relacionada a grandes taxas de
malformações em estudos animais e não há
evidência de dano em experiências limitadas com
humanos até o momento. A mexiletina também
parece ser de baixo risco para o feto, mas é menos
eficaz e tem mais efeitos colaterais. Em
contrapartida, a carbamazepina, embora ainda usada
durante a gestação em algumas pacientes epilépticas
porque se considera que seus benefícios superem os
riscos de dano, deve ser evitada mesmo após o
primeiro trimestre porque pode causar anomalias
primárias e secundárias, inclusive espinha bífida,
defeitos craniofaciais e distúrbios da coagulação em
humanos. Faltam informações sobre os inibidores
seletivos de recaptação da serotonina e nas primeiras 48 horas após cirurgia abdominal,
medicamentos similares (citalopram, paroxetina,
venlafaxina), sobre a lamotrigina (um
anticonvulsivante) e a pregabalina (um bloqueador
de canais de cálcio voltagem-dependente), e,
portanto é melhor evitá-los.
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Relato de caso 2 (analgesia
durante aleitamento)
Agnes é uma multípara de 28 anos que tem dois filhos e
agora está na 34 semana de gestação. Vem de uma família
a
boa e sensata que você conhece bem. Veio pedir conselhos
porque o obstetra acabou de marcar uma cesariana eletiva de
repetição para daqui a um mês. Foi-lhe dito que o bebê parece
muito maior do que da última vez quando houve falha na
progressão do trabalho de parto e ela teve que ser submetida a
uma cesariana de urgência. Embora ela esteja se sentindo
bem e entenda por que é melhor fazer outra cesariana, ela
está muito ansiosa e não muito segura se faz a cirurgia no
hospital missionário distrital ou se pede para ser
encaminhada para o hospital de referência de uma cidade
próxima com mais recursos.
Agnes está preocupada por dois motivos. Primeiro, após sua
última cesariana ela sentiu muita dor, principalmente durante
os primeiros dois dias, e ela está apavorada de passar pela
mesma experiência. Segundo, as anciãs locais lhe disseram
que se ela tomar algum analgésico forte após a cirurgia, o bebê
não vai poder mamar – e ela não tem condições de comprar
uma fórmula láctea. Você ouve pacientemente porque sabe
que muitas mulheres não recebem um bom tratamento da dor
após a cesariana no hospital distrital. Você planeja conversar
com os médicos de lá para sugerir algumas mudanças simples
que você acredita vão melhorar significativamente a situação.
Você discute com Agnes as opções que podem estar
disponíveis para sua analgesia pós-operatória nos dois
hospitais e suas implicações quando ela começar a amamentar
– e depois você faz algumas recomendações e promete entrar
em contato com o hospital para tentar garantir que ela receba
um tratamento satisfatório.
A dor da cesariana realmente precisa ser bem
tratada?
A maioria das mulheres tem dor intensa a moderada
inclusive cesarianas, e mãe e bebê vão se beneficiar
do bom alívio da dor. Se a mãe pode se mover com
relativo conforto, pode se movimentar logo após a
recuperação anestésica (poucas horas após a cirurgia
com raquianestesia), o risco de infecções
pulmonares e de tromboembolismo venoso (causa
importante de morte súbita por embolia pulmonar),
pode ser reduzido. Ela poderá se alimentar algumas