Page 270 Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos

atualmente e sobre quaisquer riscos associados a Existem outros analgésicos que possam estar
medicamentos alternativos. disponíveis quando Sheila for a um grande
É importante ser honesto e transparente em todas hospital?
as comunicações. Em primeiro por não haver Existem outros analgésicos que podem ser mais
garantias de plena segurança para qualquer eficazes e causar menos efeitos colaterais. Ao invés
medicamento, e, porque controlar a dor neuropática de codeína, a oxicodona (5-15 mg repetidos quando
pode ser difícil. Não é preciso que ela abandone necessário) é um exemplo de opioide oral eficaz
todos os analgésicos. Na verdade, não existem contra dor moderada a intensa, que causa menos
evidências de que manter a amitriptilina no início da obstipação. No entanto, a administração de opioides
gestação aumente significativamente o risco de por longo prazo chegando até o momento do parto
malformações. Esse é um medicamento usado por tem algumas desvantagens importantes (vide caso 3
muitas gestantes, portanto o casal pode ser abaixo), então é essencial confirmar que a dor de
tranquilizado quanto à sua relativa segurança e ele Sheila é sensível aos opioides. Ela pode ser
pode ser mantido. Os AINEs, como diclofenaco e internada no hospital, ter sua dor avaliada (escores
indometacina (e um medicamento semelhante, a de dor, incapacidade funcional e efeitos colaterais
aspirina) não são eficazes contra dor neuropática, dos opioides) e documentada, e então o opioide
mas podem ser úteis por poucos dias para alívio da pode ser introduzido em uma dose baixa, escalando
dor musculoesquelética ou de ferida pós-operatória. a dose ao longo de alguns dias até que o
No entanto, a menos que haja inflamação ativa, que medicamento seja eficaz com efeitos colaterais
é improvável no caso de Sheila, eles não devem ser aceitáveis, ou até o fracasso (falta de efeito, ou
usados por tempo prolongado. Embora esses benefício limitado por excesso de efeitos colaterais).
medicamentos não causem malformações fetais, eles Outra possibilidade é o tramadol, que tem
influenciam negativamente na fertilidade, aumentam formulações orais e intravenosas. Doses entre 400 a
o risco de aborto por interferir com a implantação 600mg ao dia são eficazes contra dor aguda e
de blastócitos e podem causar sérios problemas no neuropática. O tramadol tem várias ações
final da gestação (vide abaixo). Você deve antinociceptivas (serotoninérgica, noradrenérgica e
aconselhar Sheila a interromper o diclofenaco e, se atividade opioide fraca em receptor µ), é útil para
disponível, tentar o paracetamol (acetaminofeno), dor moderada a intensa, e não causa depressão
que é uma opção muito mais segura. Embora não respiratória. O tramadol deve ser evitado em
seja ideal, não há razão para Sheila interromper o mulheres com risco aumentado de convulsões,
uso da codeína quando precisar dela (em dose como aquelas com pré-eclampsia ou eclampsia, ou
máxima de 240mg ao dia), principalmente se você aquelas tomando medicamentos que aumentam os
conferir sua dieta e aconselhá-la sobre como reduzir níveis de serotonina no sistema nervoso central. Os
o risco de obstipação. A codeína já foi usada por efeitos colaterais comuns são náusea e tontura.
muitas gestantes e é considerada segura para o feto Estudos em animais indicam que o tramadol é um
no início da gestação. O principal problema da medicamento de baixo risco para anomalias fetais,
codeína é que muitas pessoas não têm a enzima mas a experiência no início da gestação é muito
hepática necessária para desmetilá-la em seu limitada, então, é preferível usar um opioide no caso
metabólito ativo, a morfina, o que a torna de Sheila. Após o período de organogênese, dados
completamente ineficaz. Outras pessoas são limitados sugerem que o tramadol é provavelmente
metabolizadoras ultra-rápidas da codeína e vão ter de baixo risco para o feto, embora altas doses
concentrações plasmáticas mais altas e sentir mais próximas ao dia do parto devam ser evitadas (vide
efeitos colaterais (sedação, disforia, obstipação e caso 3 abaixo).
depressão neonatal), mesmo após doses de Alguns países têm adesivos de clonidina
pequenas a modestas. transdérmica (100μg/dia), mas a clonidina é de
eficácia questionável e apesar do uso extensivo
durante a gestação sem evidências de causar
anomalias congênitas, os dados sobre sua segurança