Page 274 Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos

Agnes que o uso por curto prazo, imediatamente
após o parto, está associado a baixa transferência do
medicamento para o leite materno (menos de 3%) e
que não existem efeitos aparentes no bebê. Em
alguns países, a nova geração de AINEs, os
inibidores específicos da cicloxigenase-2 (inibidores
da COX-2), como parecoxib intravenoso (40mg por
dia) e celecoxib oral (400mg, depois 200mg a cada
12 horas) podem estar disponíveis, e porque não
têm efeito na função plaquetária, são a melhor
opção para mulheres que têm sangramento ou
correm risco de sangramento. No entanto, ainda
não foram adequadamente avaliados durante
lactação humana e, embora o risco de afetar o bebê
amamentado pareça baixo, a segurança não pode ser
garantida. Alguns países também têm
paracetamol/acetaminofeno intravenoso que causa
picos de concentração plasmática mais altos e mais
rápidos do que a dose oral equivalente.
Algum outro bloqueio anestésico local pode ser
útil para ajudar a reduzir o risco de Agnes ter
dor mal controlada?
A infusão de anestésico local na ferida (ou talvez
mesmo diclofenaco) é eficaz para reduzir a dose
necessária de opioide, mas requer bombas
dispendiosas e cateteres, portanto é bem possível
que não esteja disponível. Se houver um médico
bem treinado, os bloqueios bilaterais ilioinguinais e
ílio-hipogástricos na parede abdominal próximo à
crista ilíaca anterior, ou o bloqueio da bainha retal
pode obter redução semelhante da dose de opioide
nas primeiras 12 ou 24 horas. O melhor bloqueio
nervoso periférico, se alguém tiver o conhecimento
e a especialização, seria dar a Agnes bloqueios
bilaterais transversos do plano abdominal (TPA).
Esse bloqueio analgésico regional é realizado
usando, por exemplo, 20ml de lidocaína a 0,25% ou
ropivacaína a 0,5% em cada lado. A injeção é
aplicada logo acima da cavidade pélvica na seção
posterior do triângulo de Petit, no espaço entre os
músculos grande dorsal e o oblíquo externo. A
técnica guiada por ultrassom (“two pop”) permite
que a medida que a agulha de ponta romba passa
através da extensão fascial do oblíquo externo e
depois do interno, o anestésico local possa ser
depositado entre os músculos oblíquo interno e os
abdominais transversos. Combinado com
analgésicos orais, um bloqueio TPA eficaz atinge
bem a incisão da cesariana (dermátomos T10 a L1) e
dura até 36 horas.
Relato de caso 3
(analgésicos no final da
gestação)
A enfermeira vem lhe dizer que Martina, uma mulher
saudável na 33 semana da quarta gestação atendida em
a
consulta pré-natal, se queixa de dor intensa em pontadas na
parte posterior e frontal da pelve. A dor vem piorando
gradualmente há várias semanas e Martina já não consegue
cuidar bem de seus filhos. Diz que dói muito para se levantar
e se sente mais confortável engatinhando pela casa do que
andando. Quando você encontra Martina, ela explica que
levou duas horas para andar de casa até a clínica, percurso
que antes ela fazia em 20 minutos. Está muito sensível à
palpação da região supra-púbica e na parte superior das
nádegas. A dor aumenta apertando e soltando a pelve (como
uma mola). “Por favor, o senhor pode fazer alguma coisa
para me ajudar?” pergunta Martina. Você explica que
parece que ela tem diástase da sínfise com separação
importante e ruptura secundária e inflamação nas articulações
sacrilíacas. Você explica o problema e discute com ela um
plano inicial de tratamento. Diz a ela que pode começar com
algum medicamento forte se ela não melhorar em uma
semana.
Quais as condições dolorosas que podem ocorrer
durante a gestação?
A diástase da sínfise púbica é um exemplo de uma
condição muito dolorosa e incapacitante que ocorre
com frequência durante e após a gestação. No
entanto, os princípios de tratamento
medicamentoso da dor presente no primeiro
trimestre de gestação podem ser aplicados às
condições ou doenças mais dolorosas, inclusive dor
musculoesquelética (outros exemplos são dor na
faceta lombar vertebral, protrusão ou ruptura
discal); dor visceral (colecistite, cólica renal, fibrose
uterina degenerativa, ou dor intestinal); dor
neuropática (nevralgia intercostal, meralgia
parestésica do nervo cutâneo lateral da coxa,
nevralgia ílio-hipogástrica e gênito-femoral, várias
nevralgias induzidas por câncer, síndrome de dor