Page 275 Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos

regional pós-traumática complexa ou dor pós-
amputação); enxaqueca e dor de câncer invasivo.
Qual o tratamento inicial a ser sugerido para
Martina?
Independentemente da causa da dor, as opções não
farmacológicas de tratamento devem ser
consideradas e tentadas, sempre que possível, antes
de usar analgésicos para dor aguda que parece
necessitar de tratamento prolongado ou de uma
abordagem gradual para o tratamento continuado.
Seu plano para Martina deve iniciar com fisioterapia
(por ex., encaminhamento a um terapeuta para
receber um cinto de suporte pélvico sacrilíaco;
manipulação suave e exercícios posturais; e
aplicação local de calor ou gelo, neuroestimulação
elétrica transcutânea, acupuntura ou tratamentos
semelhantes), mas também seria razoável introduzir
analgésicos não opioides, nunca esquecendo da
segurança do feto e do recém-nascido. O
paracetamol (acetaminofeno) tem sido usado em
milhares de gestantes e é seguro. A aspirina é
aceitável mas deve-se evitar seu uso prolongado
(vide caso 2 acima). O tramadol ainda não foi
avaliado em grandes estudos durante a gestação,
mas, é amplamente usado após o primeiro trimestre,
portanto seu uso de curto prazo seria aceitável para
reduzir a dor intensa de Martina até que outras
medidas tenham oportunidade de se tornarem
eficazes. Não é ideal continuar com o tramadol por
várias semanas até a época do parto, porque existem
casos de síndrome de abstinência neonatal em 24 a
36 horas.
Os AINEs têm função limitada durante a gestação,
e é muito importante entender as implicações de sua
prescrição. Esses medicamentos impedem a
formação da junção do espaço miometrial induzida
por prostaglandinas e o influxo trans-membranoso e
a liberação de cálcio no sarcolema, tornando a
indometacina um medicamento tocolítico eficaz que
tem sido usado para prevenir parto prematuro após
o período de organogênese. No entanto, são contra-
indicados no final da gestação, certamente após 32
semanas (como é o caso de Martina), e alguns
acham até que desde o início da viabilidade fetal
(23-24 semanas em países e hospitais com muitos
recursos). Isso deixa apenas um curto período
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durante o segundo trimestre de gestação onde esses
medicamentos podem ser úteis. A exposição fetal
no final da gestação pode resultar em
oligohidrâmnio devido a prejuízo renal, fechamento
prematuro do duto arterioso com hipertensão
pulmonar neonatal subsequente, e hemorragia
intracraniana neonatal. Existem poucas informações
sobre os efeitos dos inibidores da COX-2 (por ex.,
celecoxib) e esses agentes também devem ser
evitados.
Anestésicos locais ou opioides seriam benéficos
nesse caso?
É o caso com muitas condições dolorosas (como o
de Martina) em que o tratamento inicial vai acabar
se mostrando insuficiente. A possibilidade de um
componente neuropático deve ser considerada no
caso de Martina e o tratamento medicamentoso
adequado foi discutido no caso 1 acima. No
entanto, as duas próximas opções principais a
considerar para Martina são infiltração com
anestésico local e analgesia opioide oral. A
infiltração com anestésico local proporciona alívio
temporário (e às vezes prolongado) da dor articular
(outro exemplo é no cóccix para coccidínia, ou na
articulação facetaria para lombalgia) e dor miofascial
(por ex., nos pontos desencadeantes na parede
abdominal, pescoço ou ombros, ou na área
costocondral e intercostal). Pode-se incluir um
esteróide, como a triamcinolona, se houver suspeita
de inflamação, mas é melhor omitir os esteróides no
primeiro trimestre e em injeções repetidas. Desde
que o médico conheça a anatomia envolvida e tenha
especialização adequada, a infiltração costuma ser
um procedimento de baixo risco que pode ser útil
para diagnóstico e terapia. Os anestésicos locais têm
risco zero ou mínimo para o feto, embora os limites
de dose máxima para o medicamento individual e
para o tipo de bloqueio devam ser usados. É preciso
cuidado maior ao injetar próximo a órgãos
importantes ou ao feto (por ex., ao injetar próximo
à bexiga e segmento uterino inferior ou ao colo na
sínfise púbica). Como opção final, se houver
técnicas peridurais em um hospital de referência, um
período de analgesia peridural com uma
combinação de anestésico e opioide pode ser
benéfico.