Page 276 Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos

Se a analgesia opioide for iniciada durante a
gestação, é melhor internar a paciente por alguns
dias. Essa estratégia permite a titulação e a
estabilização do opioide oral (vide caso 1 acima) e
suplementação com opioide intravenoso ou
cetamina intravenosa para estabelecer o controle da
dor. Opioides orais ou sublinguais (morfina,
metadona, codeína e, em alguns países, oxicodona,
buprenorfina e fentanil) podem ser usados com
segurança por curtos períodos durante a gestação (e
em alguns casos já terão sido prescritos ou estão
sendo usados ilicitamente pelas pacientes). Se a
administração prolongada é esperada, é preferível
usar medicamentos sem metabólitos ativos, por
exemplo metadona no lugar de morfina para terapia
de manutenção em dependentes de opioides.
Embora exista uma taxa um pouco maior de baixo
peso ao nascer e de natimortos entre mulheres
recebendo terapia opioide crônica, a maioria tem
bons desfechos neonatais. Já foi sugerido que o uso
crônico de opioides durante a gestação está
associado a comportamento dependente na vida
adulta posterior, mas evidências observacionais não
provam a causalidade e tais achados devem ser
vistos com algum ceticismo. As mulheres que se
tornam tolerantes aos opioides e precisam de doses
cada vez mais altas apresentam vários desafios para
o tratamento da dor durante o parto, além de
durante e após a cesariana. Opções como rotação de
opioides e múltiplos opioides podem ter que ser
consideradas (vide capítulo sobre terapia opioide
crônica). Essas mulheres precisam de mais
intervenções e aumentam a carga de trabalho da
equipe.
Os efeitos neonatais dos analgésicos opioides
usados na época do nascimento são importantes,
por isso vários membros da equipe devem saber do
consumo de opioides, inclusive o obstetra, a
parteira, o pediatra e o médico local. A depressão
respiratória neonatal pode surgir ao nascimento,
portanto pode haver necessidade de pessoas
treinadas em ressuscitação neonatal; se possível,
deve haver disponibilidade de naloxona. O bebê
também deve ser observado em uma área de alta
dependência, se possível, e deve haver pessoal
treinado para observar a existência de síndrome de
abstinência neonatal. Essa síndrome costuma
aparecer em horas ou dias após o nascimento
(dependendo da meia vida do opioide específico,
por ex., 6 a 36 horas para morfina e 24 a 72 horas
para metadona e buprenorfina), mas ocasionalmente
demora muitos dias. O risco é maior se a mãe se
tornou tolerante aos opioides e precisou de
aumento de dose ou de altas doses de manutenção
(incidência de 30 a 90% com metadona, e, de 50%,
mas menos intenso, com buprenorfina).
Infelizmente, o aleitamento não previne essa
síndrome. Os sinais e sintomas do bebê são
causados por hiperatividade autonômica (que pode
se manifestar como bocejos, espirros ou febre) e
irritabilidade cerebral (por ex., taquipnéia, tremor,
aumento do tônus, comportamento alimentar ruim,
e, em casos graves, convulsões). A gravidade da
síndrome também está parcialmente relacionada
com a dose materna e é mais grave em mulheres
tolerantes ou dependentes de opioides. O bebê deve
ser trocado e cuidado em um ambiente sossegado e
alguns vão precisar de tratamento com sedativos,
como fenobarbital (10 mg/dia), diazepam, clonidina
ou morfina (iniciando com 0,4 a 1mg/dia em doses
divididas e aumentando 10 a 20% a cada 2 ou 3 dias,
conforme necessário). O tratamento pode ter que
prosseguir por 4 a 20 dias e às vezes por mais
tempo.
Pérolas de sabedoria
 Saiba quais são os analgésicos comuns
considerados seguros no início da gestação e
saiba onde encontrar informações que
descrevam a segurança do medicamento
durante a gestação e a lactação. Oriente-se
por recomendações publicadas e entre em
contato com outros médicos e enfermeiros
envolvidos com o tratamento da dor.
 Escolha um regime analgésico pós-
operatório para a cesariana que não seja
apenas eficaz mas que também minimize a
exposição do bebê ao medicamento através
do leite materno. Deve haver uma
em
abordagem
baseada
multimodal
opioides, principalmente usando a via de
administração subaracnóidea. Se for usado
um opioide sistêmico, ele deve ser
combinado com analgésicos não opioides