Page 301 Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos

Existe uma dose máxima de anestésicos locais
que seja segura quando o medicamento é usado
para anestesia local?
Sim. Não mais do que 4 mg/kg de lidocaína sem
adrenalina, ou 7 mg/kg com adrenalina devem ser
usados para anestesia infiltrativa ou local. A
bupivacaína não deve exceder 2 mg/kg ou 8
mg/dia; é comumente usada em concentrações de
0,125-0,25% para bloqueio peridural caudal (o
interessante é que 0,5 mg/kg de cetamina pela
mesma via prolonga a ação da bupivacaína para até
12 horas). As doses máximas costumam ser um
problema na sutura de grandes feridas ou no uso de
concentrações mais altas de anestésicos locais.
Dicas úteis
1) Para úlceras orais dolorosas, aplique lidocaína
com uma gaze antes de alimentar (aplique com
luvas, a menos que um membro da família ou
profissional de saúde seja HIV-positivo e não
precise de proteção contra infecção; age em 2-5
minutos).
2) Para suturas, aplicar TAC (tetracaína, adrenalina e
cocaína)/ LET (lidocaína, epinefrina e tetracaína) a
uma compressa de gaze e colocar sobre a ferida
aberta.
3) A morfina, quando administrada pela via caudal,
é eficaz até para abdômen superior e cirurgia
torácica e pode ser eficaz e segura na dose peridural
de 10 mg/kg.
Quais técnicas regionais podem ser usadas para
analgesia contínua?
Comparados aos bloqueios neuraxiais, os bloqueios
de nervos periféricos com ou sem cateteres têm as
menores complicações e são populares,
principalmente para bloqueios axilares, femorais e
três em um. Bloqueios peridurais lombares podem
ser usados em dose única, principalmente quando o
bloqueio caudal é contraindicado ou quando o
volume necessário para o bloqueio caudal vai estar
muito próximo dos níveis tóxicos. Um cateter
instalado no espaço peridural pode proporcionar
analgesia contínua por um longo período de tempo
(se tunelizado por períodos de mais de 1 semana). O
cateter pode ser instalado em nível lombar, caudal
ou torácico. O nível torácico deve ser usado apenas
285
por profissionais experientes. Em crianças o
bloqueio caudal costuma ser o preferido porque é
tecnicamente mais seguro devido a diferenças
anatômicas, e muito mais fácil do que em adultos.
Os cateteres podem mesmo ser avançados – sempre
sem resistência – até os segmentos torácicos em
lactantes porque sua gordura mais compacta e
globular facilita a passagem do cateter. A
tunelização subcutânea do cateter reduz a taxa de
contaminação bacteriana.
Planejamento da estratégia
analgésica
É importante ter um plano de alívio da dor desde o
início do período perioperatório até o momento em
que o paciente pediátrico esteja sem dor (vide Fig.
7). Damos a seguir os fatores que precisam ser
considerados para um planejamento eficaz.
Idade de desenvolvimento
A idade cronológica e a de neurodesenvolvimento
do paciente devem ser consideradas. Um prematuro
ou lactante jovem que pode ter problemas com o
sistema respiratório central, pode se beneficiar de
técnicas que minimizem o uso de opióides, que têm
efeitos depressores no sistema respiratório central.
Em lactantes mais velhos e crianças pequenas, a
ludoterapia e a presença dos pais têm papel
importante no alívio da dor. Crianças mais velhas
podem entender o conceito de ACP.
Considerações cirúrgicas
O nível de dor costuma ser associado ao tipo de
cirurgia. O tipo de cirurgia costuma ser o fator
decisivo para a escolha de uma determinada medida
para alívio da dor. Para cirurgias em áreas que se
movem regularmente, como o tórax ou abdômen
superior, a medida necessária para alívio da dor deve
ser agressiva. A capacidade dos pacientes de ingerir
medicamentos orais após a cirurgia é outro fator
importante no planejamento do tratamento.
Educar enfermeiros e pais
O enfermeiro é a primeira pessoa que se depara
com a criança com dor. Também é quem cuida das