Page 309 Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos

 Mudanças farmacocinéticas: Uma das
principais mudanças fisiológicas dos
pacientes pediátricos é a redução do
metabolismo dependente do citocromo
P450. Também, devido à função hepática
diminuída, os níveis de proteína plasmática
costumam ser mais baixos em pacientes
idosos. Os dois mecanismos alterados
podem causar interações medicamentosas
potencialmente perigosas e níveis
plasmáticos imprevisíveis. Esse efeito pode
ser mais pronunciado para medicamentos
que são eliminados pelos rins, pois a taxa de
filtração glomerular costuma estar diminuída
também, e para medicamentos com alta taxa
de ligação às proteínas plasmáticas, que
podem resultar em níveis séricos
imprevisíveis de substâncias livres.
 Estado vegetativo: reações simpáticas são
reduzidas causando o mau entendimento e a
subestimação da dor, visto que os pacientes
idosos parecem ser menos afetados pela dor.
Com relação aos receptores opióides e à
sensibilidade subjetiva a estímulos dolorosos
existem evidências conflitantes. Portanto, a
conclusão deve ser que a percepção da dor e as
interações entre analgésicos são imprevisíveis.
Os pacientes com problemas de comunicação,
como aqueles com mal de Alzheimer, recebem
analgesia insuficiente?
Infelizmente, alguns estudos mostram que pacientes
com mal de Alzheimer e comunicação difícil ou
impossível recebem analgesia insuficiente. Isso foi
demonstrado para situações agudas como fraturas
da cabeça do fêmur, e para dor crônica. Essa
observação é alarmante porque existem evidências
de que a percepção da dor não é alterada em
pacientes com mal de Alzheimer.
Qual é a razão provável mais importante para o
tratamento inadequado da dor?
Grande parte do problema do tratamento
inadequado da dor de pacientes geriátricos é a falta
de avaliação adequada. Principalmente em pacientes
com demência, a não avaliação adequada da dor
resulta em analgesia insuficiente, porque menos de
293
3% desses pacientes irão informar que precisam de
analgésicos.
Como avaliar eficazmente a dor de pacientes
geriátricos?
A principal regra para o paciente geriátrico é:
“pergunte pela dor”. O paciente pode não pedir
espontaneamente por analgesia. Toda dor relatada
deve ser levada a sério; é o paciente que sente a dor,
e a dor é o que o paciente diz para você que é.
Instrumentos convencionais podem ser úteis para a
avaliação da dor, como escalas analógicas ou
verbais, se o paciente consegue se comunicar
adequadamente. Mas as escalas analógicas ou
verbais não vão funcionar com o paciente que não
pode se comunicar. Portanto, será necessário usar
técnicas mais sofisticadas. Todas essas técnicas são
baseadas em observações e interpretações
cuidadosas do comportamento do paciente. Para
isso, foram desenvolvidos vários sistemas de
classificação. Itens típicos a serem observados são
expressão facial, atividade diária, reações
emocionais, posição corporal, chance de consolo e
reações vegetativas. Alguns escores também incluem
a impressão subjetiva do terapeuta. Uma pesquisa
clínica recente tentou interpretar as várias
intervenções terapêuticas para saber mais sobre a
dor dos pacientes, com estudos chamados “estudos
de intervenções sequenciais”.
Relato de caso: Sr. Ramiz
Shehu (câncer de próstata)
O Sr. Shehu tem 75 anos e é agricultor no norte da Albânia,
morando na cidade de Filipoje. O diagnóstico de câncer de
próstata foi feito 3 anos atrás quando ele foi consultar o
médico local, Dr. Frasheri, porque estava com dificuldade de
urinar. Como houve suspeita de doença da próstata,
coletaram sangue e enviaram para o hospital distrital para
exame de antígeno específico da próstata (PSA).
Infelizmente, o PSA foi altamente positivo. Depois de
avaliação cuidadosa da situação individual, principalmente
com relação a comorbidades como hipertensão e insuficiência
cardíaca, além da idade avançada do paciente, o Dr. Frasheri
concluiu que não havia indicação para mandar o Sr. Shehu
para a capital Tirana para cirurgia, quimioterapia ou