Page 336 Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos

Bloqueios nervosos diagnósticos neuraxiais
Os bloqueios espinhais e peridurais diferenciais
ganharam um pouco de popularidade como auxílio
no diagnóstico da dor. Popularizados por Winnie
[9], os bloqueios espinhais e peridurais diferenciais
se baseiam na sensibilidade variável de fibras
sensoriais e motoras simpáticas e somáticas ao
bloqueio com anestésicos locais. Embora sólidas em
princípio, essas técnicas estão sujeitas a algumas
dificuldades técnicas graves que limitam a
confiabilidade das informações obtidas. São elas:
1) Incapacidade de medir precisamente até que
ponto cada tipo de fibra nervosa está
bloqueada;
2) Possibilidade de bloqueio simultâneo de
mais de uma fibra nervosa levando o médico
atribuir a dor do paciente à estrutura
neuroanatômica errada;
3) Impossibilidade de evitar a sensação de
calor, as vezes muito desagradável, associada
ao bloqueio simpático, e contra a dormência
e a fraqueza que acompanham o bloqueio de
fibras nervosas somatossensoriais;
4) O fato de que na prática clínica o conceito
de linearidade temporal, que diz que fibras
simpáticas mais “sensíveis” são bloqueadas
primeiro, depois as fibras somatossensoriais
menos sensíveis e, por último, as fibras
motoras mais resistentes, cai por terra. Na
prática, não é raro que o paciente sinta
algum bloqueio sensorial antes de notar o
calor associado ao bloqueio de fibras
simpáticas, tornando suspeitos os resultados
do exame.
5) O fato de que mesmo na presença de
bloqueio neuraxial denso o suficiente para
permitir um procedimento cirúrgico de
grande porte, sinais nociceptivos aferentes
ainda podem ser demonstrados no cérebro;
6) O fato de que mudanças neurofisiológicas
associadas à dor podem aumentar ou
diminuir o limiar de disparo dos nervos,
sugerindo que mesmo na presença de
concentrações sub-bloqueadoras, existe a
possibilidade de os nervos aferentes
sensibilizados pararem de disparar;
7) O fato de que sabemos que a modulação da
transmissão da dor na medula espinhal, no
tronco cerebral e em níveis mais altos pode
existir e pode alterar os resultados até do
bloqueio nervoso diferencial realizado com
o maior cuidado; e
8) O fato de que existem componentes
comportamentais importantes da dor do
paciente que podem influenciar a resposta
subjetiva do paciente ao médico realizando
o bloqueio neuraxial diferencial.
Apesar dessas desvantagens, o bloqueio
neuraxial diferencial continua sendo um
instrumento clinicamente útil para ajudar no
diagnóstico de dor inexplicável. Além disso,
existem algumas opções que o médico pode
fazer para aumentar a sensibilidade da técnica,
entre elas:
1) Usar o bloqueio reverso diferencial espinhal
ou peridural em que o paciente recebe uma
alta concentração de anestésico local que
resulta em bloqueio motor, sensitivo e
simpático denso, e a observação do paciente
à medida que o bloqueio regride;
2) Usar opióides no lugar de anestésicos locais
que removem as dicas sensoriais que podem
influenciar as respostas dos pacientes;
3) Repetir o bloqueio mais de uma vez usando
anestésicos locais ou opióides de durações
diferentes, por ex., lidocaína versus
bupivacaína, ou morfina versus fentanil, e
comparar a consistência dos resultados.
Resista ou não essa técnica ao teste do tempo, o
alerta de Winnie aos médicos de que dor
mediada simpaticamente é em geral
subdiagnosticada certamente resistirá.
Bloqueio dos nervos occipitais maior e
menor
O nervo occipital maior surge a partir do ramo
primário dorsal do segundo nervo cervical e em
menor grau de fibras do terceiro nervo cervical
[4]. O nervo occipital maior perfura a fascia logo
abaixo da crista da nuca junto com a artéria
occipital. Supre a porção medial do couro
cabeludo posterior até o vértice. O nervo
occipital menor surge a partir dos ramos
primários ventrais do segundo e terceiro nervo
cervical. O nervo occipital menor passa ao
longo da borda posterior do músculo