Page 375 Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos

Como as diretrizes práticas
são desenvolvidas?
Existe um consenso geral que as DPs devem ser
submetidas ao julgamento público, que devem ser
extraídas de evidências científicas de alta qualidade
devido ao avanço da medicina. O método para a
escolha da evidência deve ser explicado assim como
os critérios usados para classificar cada
recomendação.
Os protocolos para o desenvolvimento de diretrizes
têm vários pontos em comum: (i) são feitas revisões
dos achados das pesquisas, em geral com a ajuda da
Biblioteca Nacional de Medicina; (ii) os estudos são
selecionados de acordo com critérios pré-
determinados e os achados são resumidos usando
técnicas como meta-análise ou revisões sistemáticas;
(iii) são realizados painéis de especialistas e as
diretrizes são revistas de acordo com o retorno
recebido; (iv) algumas áreas chegam a um consenso;
e onde há desacordo ou incerteza, são necessárias
mais pesquisas, e os autores da diretriz(es)
descrevem essa deficiência. Várias estratégias de
desenvolvimento de DPs foram propostas por
diversos grupos em todo o mundo. A tabela 2
contém um resumo dessas estratégias.
Como a evidência científica
classifica as recomendações
das diretrizes práticas?
Em 1979, a Força Tarefa Canadense para Exames
Periódicos da Saúde fez os primeiros esforços para
caracterizar o nível de evidência subjacente às
recomendações de saúde e sua força. Desde então,
uma grande variedade de métodos foi desenvolvida
para “classificar” a força de evidência na qual a
recomendação é baseada.
Os métodos de classificação levam em conta o
desenho do estudo, os benefícios e prejuízos, e o
resultado (Força Tarefa Canadense, Força Tarefa
Norte-Americana de Serviços Preventivos, grupo de
trabalho GRADE, método SIGN, taxonomia
SORT, etc.). Descrevemos abaixo uma estratégia
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para classificar a evidência de acordo com a
metodologia do estudo:
 Nível 1: A evidência é extraída de revisões
sistemáticas de estudos clínicos controlados
pertinentes (com meta-análise, se possível).
 Nível 2: A evidência é extraída de um ou
mais estudos clínicos bem desenhados,
aleatórios e controlados.
 Nível 3: A evidência é extraída de estudos
clínicos bem desenhados e não aleatórios ou
de estudos bem desenhados de coortes ou
relatos de casos analíticos (se possível
multicêntricos ou realizados em épocas
diferentes).
 Nível 4: A evidência é extraída dos pareceres
de especialistas e/ou dos líderes de opinião
(respaldada, se possível, por relatórios de
outras declarações de consenso).
A evidência pode se transformar em
recomendação (tipo A, B ou C) e na “força da
evidência e benefícios máximos” (Classe A a
Classe E), dependendo de quão recomendável é
o uso de um tratamento específico ou
intervenção (Classe A = altamente
recomendável e Classe E = evidência
insuficiente).
Como são avaliadas as
diretrizes práticas?
A qualidade das diretrizes clínicas práticas
precisa ser avaliada e existem vários métodos
para atingir esse objetivo. Existem três estágios
básicos de avaliação: (i) avaliação durante o
desenvolvimento das diretrizes e antes de sua
total divulgação e implementação (avaliação
inicial); (ii) avaliação dos programas de saúde
onde as diretrizes têm papel central (avaliação
de diretrizes-programas); e (iii) avaliação dos
efeitos das diretrizes em ambientes de saúde
definidos (avaliação científica).
A avaliação das DPs também inclui a
identificação de vieses potenciais do
desenvolvimento da diretriz e a garantia de que
as recomendações são válidas e viáveis na
prática. Esse processo de avaliação leva em