Page 29 Volume 10, Número 1, 2002

Dor (2002) 10
tados físicos têm um papel mínimo no início ou manu- como depressão, ansiedade, esquizofrenia, perturba-
tenção da dor. A segunda em que os factores psicoló- ções da personalidade, ou como contexto do compor-
gicos se associam a uma condição clínica física que tamento do doente face à situação de doença somáti-
tem também importância no início, na gravidade, na ca. Também é importante compreender que o doente
exacerbação, e na manutenção de dor. Na terceira a hipocondríaco sente os seus sintomas.
dor é o esperado numa condição física e os factores Na área das disfunções sexuais, existem duas con-
psicológicos tem um papel nulo ou mínimo no inicio ou dições que se apresentam com dor, nomeadamente a
manutenção da dor, portanto não é perturbação men- dispareunia e o vaginismo. A dispareunia caracteriza-
tal. O diagnóstico exige uma avaliação cuidadosa e se pela associação de dor genital no acto sexual, dor
periodicamente repetida para colocar de lado uma que é real e que causa uma ansiedade em relação ao
base orgânica importante e tratável. Caso não exista acto, tornando-o indesejável para a mulher, levando ao
os tratamentos devem ser conservadores isto é, não seu evitamento, condição que, geralmente, é ciclica-
invasivos. As vantagens de intervenções terapêuticas mente agravada. O vaginismo consiste na contracção
invasivas devem ser ponderadas com atenção ao efei- involuntária do terço anterior da vagina, que interfere
to temporário, a possibilidade de iatrogenia e a relação com a penetração peniana e a execução do acto
custos-benefícios-riscos. Os doentes podem expressar sexual, podendo a mulher queixar-se de dor em simul-
um conflito interno simbolizado através da dor. A dor tâneo. Estas condições na mulher causam grande
tem, para o paciente, benefícios, isto é, por exemplo, sofrimento, interferência grave no relacionamento,
mantém o conflito afastado a consciência ou obtém a como, por exemplo, em casos de disfunção presente
gratificação de uma necessidade de dependência, ou desde o início da actividade sexual durante anos,
legitima o paciente no papel de doente, obtendo aten- observados pelo autor, podendo causar separação
ções e apoios. Alguns pacientes sofrem de alexitimia, conjugal, ou a incapacidade do casal em ter um filho.
portanto têm uma incapacidade de exprimir os senti- Estes diagnósticos não são válidos quando existe uma
mentos e emoções em palavras, sendo o corpo a falar origem orgânica ou um outro diagnóstico psiquiátrico
por eles, isto é, como uma tradução somática. Outros como somatização.
factores comportamentais, como o reforço positivo de Uma grande área da medicina é constituída por
comportamentos de dor, podem exacerbar a dor atra- sintomas somáticos funcionais em que os factores
vés da obtenção de benefícios pessoais ou nos relaci- psicológicos desempenham um papel importante no
onamentos interpessoais, como a estabilização de uma início, no agravamento, na evolução, na predisposição
família. A dor pode estar localizada ou ser múltipla ou para esses sintomas como, no caso presente, a dor.
saltar de um local para o outro. A dor não tem um Esta pode estar inserida numa entidade diagnostica
território anatómico, mas a sua patologia está de acor- médica, como a cefaleia de tipo tensão, a enxaqueca,
do com os conhecimentos do paciente. A dor em geral a síndroma do cólon irritável ou a lombalgia, como
é, nestes casos, descrita como contínua sem flutua- exemplos que constituem síndromas funcionais ou
ções ou influência de factores externos, como ambien- quando há alteração orgânica a doença psicossomáti-
te ou distracção. Na nossa experiência, verificamos ca (úlcera duodenal). Este grande grupo constitui o
também que a dor pode ser modelada a partir de um que, correctamente, se designa de perturbações psi-
convivente significativo já falecido, num mecanismo de cossomáticas ou, como no DSM-IV, factores psicológi-
identificação na evolução patológica do luto. A dor cos que afectam o estado físico.
pode ser devida a factor físico e o doente ter um Mas, nesta última classificação, incluem-se todas as
componente psicopatológico como depressão previa- doenças físicas que sofram, de alguma forma signifi-
mente existente e que se vai exacerbar por vezes cativa, influência de factores psicológicos (sintomas
levando ao suicídio. São casos clínicos de dor difíceis de de depressão e ansiedade, traços de personalidade,
tratar e que devem ser inseridos num programa multidis- relacionados com stress, comportamentos maladapta-
ciplinar de dor que inclua a vertente psicológica. dos, culturais, religiosos, relacionamentos interpesso-
A hipocondria, sendo mais frequente como sintoma ais), ou até perturbações psiquiátricas, como, por
ou traço de personalidade na nossa experiência de exemplo, a depressão que atrasa a recuperação de
doentes com dor, também pode constituir um diagnós- enfarte de miocárdio (na CID 10, as categorias e os
tico psiquiátrico. Neste último caso, é caracterizado critérios de diagnóstico são diferentes). Não pretende
pela interpretação irrealista de sinais físicos ou sensa- ter o sentido restritivo a um grupo de doenças, já que
ções como anormais, preocupando o doente com todas as doenças têm factores psicológicos. Este gru-
medo de ter, ou com a ideia que tem uma doença po continua, em termos de classificação diagnóstica, a
grave, preocupação que persiste, apesar da avaliação ser controverso, e os conceitos têm-se modificado de
e asseguramento clínico, causando significativa an- época para época.
gústia e prejuízo do funcionamento psicossocial. A dor Nesta categoria, factores psicológicos que afectam
pode fazer parte deste quadro clínico mas, em geral, o estado físico, insere-se também a neurose de com-
é acompanhada de outros sintomas, e o doente tem pensação ou de renda em que as queixas de dor são
medo de ter uma doença ou insiste que a tem, sendo exageradas e persistentes, mas associadas a factores
que o principal problema é excluir uma verdadeira de ordem laboral ou acidentes, com lugar a compen-
patologia somática. Este diagnóstico é, na nossa expe- sação financeira. A dor, nestes casos, pode ter um
DOR riência, raro em doentes com dor crónica e, como valor simbólico de factores passados de ordem labo-
ral, e a compensação, ainda que insignificante, um
referimos, é importante inserir as manifestações hipo-
28 condríacas, nomeadamente noutros diagnósticos, prémio ou vitória muito fantasiada.