Page 32 Volume 17 - N.3 - 2009

T. Taleço, et al.: Antagonistas do Receptor N-Metil-D-Aspartato na Prevenção e Tratamento da Dor Aguda Pós-Operatória
esquema posológico, o tipo de cirurgia e a dor pós-operatória como também pode reduzir o
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antecipada. Sabe-se que a cetamina não tem consumo de opióides .
efeito na analgesia preemptiva (quando a eficá- Em dois estudos realizados sobre a sua utili-
cia analgésica é superior se a administração for zação no recobro anestésico, como analgésico
feita antes da incisão cirúrgica) mas sim um de resgate (bolus endovenoso de 0,25 mg/kg),
efeito analgésico «preventivo» (a sua adminis- em doentes com dor pós-operatória refractária
tração tem um efeito na dor pós-operatória e/ou à morfina, os resultados foram antagónicos 59,60 .
no consumo de analgésicos mais prolongado do Quando foi utilizada em cirurgia de adenoamig-
que seria de esperar, considerando a sua duração dalectomia na população pediátrica, a administra-
de acção) 44-46 . Para optimizar este efeito e preve- ção endovenosa de 0,5 mg/kg, antes da incisão
nir os fenómenos de sensibilização central e pe- ou após a conclusão da cirurgia, associou-se a
riférica, o esquema terapêutico deve abranger o diminuição da dor pós-operatória e a menor utili-
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período perioperatório e manter-se enquanto per- zação da analgesia de resgate . Este resultado
sistirem estímulos nociceptivos intensos 45,47,48 . Ar- não foi reproduzível em estudo que utilizou uma
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tigos de revisão de Himmelseher e Durieux, bem dose de 0,25 mg/kg . Utilizando uma dose de
como Berti, et al. sugerem esquemas posológicos cetamina de 0,5 mg/kg, Dal, et al. referem eficácia
para administração endovenosa da cetamina na diminuição da dor pós-operatória, semelhante
como adjuvante na anestesia geral 49,50 . por via endovenosa ou através de infiltração pe-
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Carstensen e Møller analisaram estudos que riamigdalina . Esta via de administração foi igual-
compararam a utilização de PCA contendo ceta- mente eficaz em dois estudos recentes 64,65 .
mina e opióide com PCA unicamente com opiói- A sua administração no neuroeixo é controver-
de, para analgesia pós-operatória . Dos 11 estu- sa. É consensual que a forma racémica está
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dos analisados, apenas seis demonstraram contra-indicada, pelo potencial neurotóxico as-
eficácia, o que reforça a conflitualidade das evi- sociado ao conservante cloreto de benzetónio e
dências, já conhecida de revisões anteriores. Esta ao baixo pH da solução, salientando-se, particu-
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poderá resultar da fraqueza metodológica dos larmente, os riscos da administração intratecal .
estudos, da heterogeneidade dos mesmos e das Apesar da aparente segurança da cetamina sem
características farmacológicas únicas da ceta- conservante ou S(+), diversos autores continuam
mina 39-41,51 . Sveticic, et al. determinaram, como a recomendar a sua utilização apenas em doses
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melhor combinação, aquela que apresenta um reduzidas e no contexto de estudos clínicos .
rácio entre os fármacos de 1:1, uma vez que se No entanto, estudos de metanálise permitiram
associa a diminuição da dor pós-operatória, evidenciar que, quando adicionada a regimes
maior grau de satisfação do doente e com se- de analgesia predominantemente baseados na
gurança 52,53 . Carstensen e Møller confirmam a administração de opióides por via epidural (com
segurança da utilização da combinação de opiói- e sem anestésicos locais), pode associar-se a
de e cetamina em PCA e salientam que, se em diminuição da dor pós-operatória, redução do
cirurgia abdominal e ortopédica os resultados ob- consumo de opióides e a uma incidência de
tidos são inconclusivos, já em cirurgia torácica a efeitos adversos não aumentada 41,67 . Assim, a S(+)
sua utilização associou-se a diminuição da dor, do cetamina administrada por via epidural é eficaz
consumo de morfina e do número de episódios no alívio da dor pós-operatória mas não reduz
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de dessaturação no período pós-operatório . os efeitos secundários . Em crianças a adminis-
Contudo, e segundo a evidência, a associação de tração por via caudal, na dose de 0,25 a 5 mg/kg,
cetamina a opióides em PCA não melhora a em combinação com anestésicos locais, asso-
analgesia e não reduz a incidência dos efeitos ciou-se ao aumento da duração da analgesia e
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secundários relacionados com os opióides . ausência de efeitos secundários relevantes
Em diversos estudos e relatos clínicos, a ce- (surgem com doses ≥ 1 mg/kg) 68,69 . Locatelli, et
tamina foi eficaz na prevenção da tolerância al. identificaram que a combinação mais eficaz
aguda e OIH. Em estudos com o remifentanilo, foi levobupivacaína a 0,175% com 0,5 mg/kg de
verificaram-se resultados positivos 18,20,54 e nega- S(+) cetamina .
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tivos 55-57 , produzindo evidência conflituosa . No A realização de bloqueios de nervos periféri-
doente com exposição crónica aos opióides é cos, unicamente com cetamina ou em combina-
antecipável a existência de hiperalgesia e tole- ção com anestésicos locais, não resultou em
rância crónica, de dor pós-operatória mais grave mais-valias analgésicas na maioria dos estudos
e da necessidade de aumentar em três a quatro realizados 71-74 . Contudo, Tan, et al. demonstra-
vezes a dose necessária de opióides 13,22 . Em ram que na circuncisão, a infiltração subcutânea
cirurgia de artrodese da coluna lombar, utilizan- com cetamina associou-se a diminuição da dor
do a cetamina por via endovenosa (bolus inicial pós-operatória, quando comparada com infiltra-
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seguido de perfusão durante 24 horas), Urban, ção com soro fisiológico .
et al. constataram uma redução da dor pós- Em mulheres submetidas a cirurgia de laque-
operatória não acompanhada por redução no ação de trompas por laparotomia a administra-
consumo de opióides . Apesar deste resulta- ção tópica de cetamina, através de um penso DOR
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do, existe evidência que, nos doentes com transdérmico (25 mg/24 horas), associou-se a
tolerância, a cetamina não só diminui a dor concentrações plasmáticas eficazes permitindo 31