Page 31 Volume 17 - N.3 - 2009

Dor (2009) 17
sináptica. A cascata bioquímica resultante leva Ao longo das duas últimas décadas, foram
ao aumento do Ca intracelular, à activação da publicados inúmeros trabalhos clínicos e labora-
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proteína cinase C e transcrição de oxido nítrico toriais sobre a sua utilização na abordagem da
sintetases induzíveis, promovendo fenómenos dor pós-operatória. Foram identificadas evidên-
como a apoptose neuronal no corno posterior da cias que permitem estabelecer algumas reco-
medula espinhal, a dessensibilização dos recep- mendações para uma utilização óptima. A ceta-
tores opióides pelo óxido nítrico e a fosforilação mina tem uma acção analgésica sinérgica com
dos domínios intracelulares do receptor opióide os opióides, potenciando a sua acção e conse-
com a consequente internalização 24,25 . Descre- quentemente diminuindo o seu consumo. Na
vem-se, ainda, como possíveis mecanismos, a verdade, parece ser mais eficiente como agente
fosforilação da tirosina Tyr1472 na subunidade modulador da sensibilização central, com acção
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NRB2 , a facilitação da activação do NMDAr antialodinia, anti-hiperalgesia e antitolerância,
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pela glicina existente na preparação comercial do que como agente analgésico per se .
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do remifentanilo , o aumento da actividade do Como analgésico adjuvante, é administrada
NMDAr por acção de uma proteína G resultante em doses baixas ou subanestésicas, definidas
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da activação do receptor opióide δ e a acção como bolus < 1 mg/kg (por via endovenosa ou
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das proteínas de densidade pós-sinápticas 93 e epidural) ou em perfusão < 20 μg/kg/min . Bell,
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95 . O envolvimento do NMDAr é, igualmente, et al. propuseram, após estudo de metanálise,
sugerido pela eficácia demonstrada pela ceta- uma dose cumulativa máxima de 30 mg/24 ho-
mina na redução destes fenómenos 13,14,28-30 . ras ou 18 μg/kg/hr como o limite máximo a par-
O conceito de sensibilização central (e de hi- tir do qual não existe benefício aparente no pós-
peralgesia secundária) é importante na prática operatório . Já Tucker, et al. demonstraram, em
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clínica por vários motivos: não tem sido devida- voluntários humanos, que perfusão pós-operató-
mente valorizado como componente a avaliar na ria de cetamina em doses reduzidas (mas sufi-
dor pós-operatória; a medicação analgésica cientes para obter uma concentração plasmática
convencional não alivia os sintomas (podendo de 30 a 120 ng/ml) permite aumentar o efeito
mesmo agravar); demonstra a neuroplasticidade antinociceptivo do fentanilo . Yamauchi, et al.
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do SNC associada à percepção da dor; contribui obtiveram conclusão semelhante utilizando uma
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para o desenvolvimento de dor crónica pós- perfusão a 2 mg/kg/dia . Sabe-se que os efeitos
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operatória . Neste contexto, o mecanismo de secundários da cetamina surgem com concen-
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acção dos antagonistas do NMDAr difere dos trações plasmáticas superiores a 200 ng/ml .
analgésicos clássicos, o que lhes confere um Foram realizadas várias revisões sistemáticas
papel particularmente útil na abordagem balan- e metanálises de estudos sobre a utilização pe-
ceada e multimodal da dor pós-operatória. rioperatória da cetamina 35,39-41 . Em revisão de
um grupo heterogéneo de estudos, Elia e Tramer
identificaram uma redução de cerca de 30% no
Cetamina consumo de opióides nas primeiras 24 horas de
Sintetizada em 1963 por C. Stevens e introduzida pós-operatório, mas sem redução dos efeitos
na prática clínica em 1970 como anestésico disso- secundários relacionados com os opióides (in-
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ciativo, a sua utilização aumentou nos últimos anos, cluindo as náuseas e vómitos pós-operatórios) .
nomeadamente para o tratamento da dor. É um Bell, et al. realizaram uma metanálise que incidiu
derivado da fenciclidina, metabolizado no fígado particularmente em estudos que utilizaram pa-
(no sistema do citocromo P450) principalmente em tient controlled analgesia (PCA) com morfina e
norcetamina (que tem 20 a 30% da potência da perfusões de cetamina (por via endovenosa),
cetamina), mas também em hidroxinorcetamina, concluindo que esta, em doses subanestésicas,
que posteriormente sofrem glucoronoconjugação e é efectiva na redução do consumo de morfina
eliminação renal . Tem uma semivida de elimina- nas primeiras 24 horas após a cirurgia, com
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ção de 100 a 180 minutos e actua em receptores diminuição na incidência de náuseas ou vómitos
glutaminérgicos (N-metil-D-aspartato [NMDA] e pós-operatórios e com efeitos secundários ligei-
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AMPA), opióides, muscarínicos, nicotínicos e adre- ros ou ausentes . Subramaniam, et al. demons-
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nérgicos . No NMDAr comporta-se como um an- traram que apenas 50% dos estudos em que a
tagonista não-competitivo, ocupando o local de administração de cetamina foi feita por via pa-
acção da fenciclidina no interior do canal iónico. rentérica revelaram um efeito poupador de opi-
É comercializada em Portugal como mistura óides, sem redução dos efeitos secundários
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racémica dos isómeros R(–) e S(+), mas em al- associados . Estudos mais recentes destaca-
guns países também existe sob a forma do ram a redução do consumo de opióides, dos
enantiómero S(+). Este, tem uma afinidade qua- efeitos secundários e da dor pós-operató-
tro vezes maior pelo NMDAr, o dobro da potên- ria 37,42,43 . A administração endovenosa de ceta-
cia da forma racémica (o que permite uma re- mina como analgésico adjuvante em anestesia
dução para 70% da dose), não possui o geral é muito atractiva em cirurgias major e, em
DOR conservante cloreto de benzetónio e em doses particular, quando não se utilizam técnicas locor-
regionais. Para optimizar a sua utilização deve
equianalgésicas associa-se a diminuição dos
30 efeitos secundários cognitivos 1,32 . considerar-se outras variáveis como a dose, o