Page 36 Volume 23 - N4 - 2015

D. Chieira, et al.: Suspeita de Fístula Cutânea de Líquido Cefalorraquídeo após Técnica Epidural
glicose e proteínas totais) para comparação com Kumar, et al., sugere a colocação de um cateter
LCR. O volume de líquido colhido deve ser cerca no espaço subaracnoideu para drenagem de
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de 0,5 ml no mínimo . Deve também ser analisada LCR . Existem igualmente as opções mais inva-
uma amostra de sangue periférico para compara- sivas como injeção de cola de fibrina, escarifi-
ção. O conteúdo em proteínas totais geralmente cação do trato fistuloso ou intervenção cirúrgica
não deixa dúvidas em relação à etiologia da fístu- para encerramento da fístula, que devem ser
la: o conteúdo em proteínas do LCR é bastante utilizadas em último caso .
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inferior ao do líquido intersticial e do sangue. A antibioterapia profilática é ainda tema con-
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Em alguns casos, pode ocorrer mistura de lí- troverso em relação às fístulas liquóricas . A
quido intersticial com LCR, o que falseia os re- principal complicação das fístulas de LCR é a
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sultados. Nestes casos, deve ser pedida a aná- infeção, sobretudo meningite . O médico deve
lise eletroforética de β2-transferrina (proteína estar alerta para qualquer sinal sugestivo de © Permanyer Portugal 2016
transportadora de ferro que se encontra exclu- infeção, no entanto, na literatura, não é reco-
sivamente no LCR, humor aquoso e perilinfa), mendada antibioterapia profilática em doentes
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que é altamente específica e sensível para o apiréticos e sem clínica infeciosa . Uma exce-
LCR, apesar de ser uma análise mais morosa . ção são os doentes imunocomprometidos, nos
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Para se fazer o diagnóstico diferencial, a lite- quais deve ser iniciada, logo que possível, an-
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ratura faz também referência à análise da ace- tibioterapia . Na maioria dos casos relatados,
tilcolinesterase específica do LCR através da os antibióticos prescritos foram cefalosporinas
electroforese de proteínas . em monoterapia, mas também existem relatos
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Se a dúvida persistir, podem ser pedidos exa- de antibioterapia com classes diferentes de an-
mes complementares imagiológicos como a mie- tibióticos .
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lografia computorizada (considerada o gold- Existem ainda outros tratamentos propostos
-standard) ou mielografia com ressonância como a aminofilina ou acetazolamida. A amino-
magnética . Este último exame não invasivo, não filina é utilizada com o objetivo de aumentar a
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emite radiações e é bastante sensível para de- produção de LCR e melhorar a sintomatologia
teção de LCR . de hipotensão intracraniana . A acetazolamida é
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Dado as fístulas de LCR serem raras, não exis- um inibidor da anidrase carbónica que contribui
te tratamento standard. No entanto, na literatura para a diminuição da produção de LCR, e é
são recomendadas uma série de medidas tera- utilizada em casos de drenagens abundantes .
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pêuticas. Não existe consenso na prescrição destes fár-
Recomenda-se que a abordagem primária seja macos.
o tratamento conservador: aplicação de penso As fístulas são raras em adultos e também em
compressivo estéril no local; repouso no leito; crianças. Existem poucos relatos de casos de
posicionamento em decúbito dorsal a 0° (há al- abordagem de fístulas em crianças, mas as me-
guns autores que recomendam ligeiro Trendelen- didas terapêuticas são as mesmas que para os Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação.
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burg ou decúbito lateral com flexão dos joelhos) ; adultos (inclusive a realização de blood patch
aumento da ingestão hídrica (via oral ou intrave- epidural com sangue autólogo) 13,14 (Fig. 3).
nosa); ingestão de cafeína; analgésicos conven-
cionais. Estas medidas estão indicadas em caso
de fístulas assintomáticas ou com clínica suges- Conclusão
tiva de hipotensão intracraniana. Existem vários As fístulas cutâneas de LCR são complica-
relatos de casos em que a fístula encerrou espon- ções raras da abordagem do neuroeixo, quer em
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taneamente após estas medidas 2,5,9 . Num estudo adultos quer em crianças . Existem poucos rela-
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prospetivo de 2015, Wang, et al. postulam que tos na literatura e não existe tratamento standard
a maioria das fístulas (95,8%), se localizadas recomendado.
abaixo do nível T9, encerram espontaneamente As fístulas podem cursar com cefaleias graves
apenas com medidas conservadoras. e clínica de hipotensão intracraniana e, ainda,
Por vezes, a acrescentar a estas medidas, com infeção do sistema nervoso central. Como
pode ser realizada uma sutura cutânea no local tal, é extremamente importante o seu diagnósti-
de drenagem da fístula. Este é um procedimen- co e tratamento precoces.
to rápido e simples, com bons resultados na O diagnóstico é realizado, na maioria dos ca-
maioria dos casos . sos, com o doseamento de proteínas e glicose
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Se a clínica persistir ou a drenagem não resol- no LCR . A eletroforese de proteínas (β2-
ver, está indicada a realização de um blood transferrina ou acetilcolinesterase) é outra análi-
patch epidural com sangue autólogo (caso não se que pode ser realizada, em caso de dúvida
exista contra-indicação) 10,11 . Apesar de ser um diagnóstica, apesar de serem resultados mais
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método invasivo e de requerer um médico expe- morosos .
riente, é extremamente eficaz na resolução das fís- O tratamento recomendado inicialmente são
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tulas cutâneas de LCR . Este tratamento também medidas conservadoras 2,5,9 . Se não resultarem,
está indicado quando existe clínica sugestiva de pode ser realizado blood patch epidural com DOR
hipotensão intracraniana, mesmo na ausência sangue autólogo, com bons resultados tanto em
de fistulização. Se este tratamento também falhar, adultos como em crianças 10,11,13,14 . 35