Page 103 Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos

doente de rotina sem dor neuropática. No entanto,
um aumento positivo ou patológico das sensações
(como a disestesia) que possa ter sido parcialmente
detetado durante o levantamento da história clínica
terá de ser aprofundado. A regiões de hiperestesia e
alodinia têm de ser mapeadas de forma exata, tendo
em conta que a hipersensibilidade cutânea a diversos
estímulos (toque, frio e calor) pode ser diferente,
pelo que deve ser testada separadamente.
Embora estejam fisiologicamente
associados, deve testar-se o toque ligeiro, a
propriocepção articular e a vibração, já que todos
são sensações rápidas, uma vez que podem ser
afetados diferencialmente em determinadas
situações clínicas.
Normalmente, as funções sensoriais mais
elevadas, como a discriminação de dois pontos, a
grafestesia (reconhecimento de números ou letras
desenhados na pele) e a estereognose (capacidade de
reconhecer objetos familiares colocados na mão)
não fazem parte de um exame neurológico de
rotina, mas podem ser realizados sempre que se
suspeitar de uma lesão cerebral.
O que revela um exame aos
reflexos?
Os reflexos dos tendões profundos são geralmente
testados após o exame aos sistemas sensoriais. O
reflexo dos maxilares, o supinador, os reflexos dos
bicípites e dos tricípites nos membros superiores e
no joelho, bem como os reflexos nos tornozelos
nos membros inferiores, são sujeitos a testes de
rotina. Outros reflexos, como a flexão dos dedos e
os reflexos adutores nos membros superiores e
inferiores, respetivamente, não são sujeitos a testes
de rotina. As suas respostas são geralmente
classificadas de acordo com um sistema simples de
cinco pontos, de 0 a 4: 0 = ausente, 1 = diminuído,
2 = normal, 3 = aumentado, 4 = aumentado com
clónus. Reveste-se de particular interesse a simetria
das respostas e a menor força necessária para extrair
as respostas, que podem representar uma medida
mais sensível do que o sistema referido
anteriormente. A comparação entre membros
superiores e membros inferiores pode fornecer
informação relativa a lesões na espinal medula.
87
Antes de registar um reflexo como ausente, deve ser
experimentada uma técnica de reforço (como
contrair os músculos noutros membros ou cerrar os
maxilares). O traço distintivo do défice neuronal
motor superior continua a ser o aumento dos
reflexos dos tendões profundos, o desaparecimento
dos reflexos superficiais e o aparecimento de
reflexos patológicos.
Os reflexos patológicos incluem o reflexo de
Hoffman, o reflexo de Trömner, os reflexos
abdominais e as respostas plantares, úteis para
identificar défices neuronais motores superiores. Os
chamados reflexos primitivos do lobo frontal
(preensão, sucção, procura, etc.) só raramente fazem
parte de um exame clínico de rotina (com a possível
exceção dos recém-nascidos), mas podem ser
realizados se a situação clínica assim o exigir.
O cerebelo coordena as contrações e os
movimentos de todos os músculos voluntários e
uma disfunção cerebelar resulta em sintomas de
ataxia, que pode ser troncular se o lobo
floculonodular for afetado, ou ataxia dos membros
se a falha residir nos hemisférios. A ataxia troncular
está associada a perturbações da marcha, que
costuma ser ampla e hesitante e não piora com os
olhos fechados. Tal pode observar-se quando o
doente entra na sala de exame ou quando lhe é
pedido que caminhe naturalmente pela sala.
Também podem realizados os testes de caminhar
em linha reta (10 passos), caminhar sobre os
calcanhares e posição de pé sobre uma perna
(mantendo a posição mais de 10 segundos). O teste
de Romberg é habitualmente incluído nos testes de
coordenação, embora avalie sobretudo as funções
da coluna posterior e a propriocepção articular, mais
do que a função cerebelar.
O processo neurofisiológico da coordenação
dos movimentos é complexo e exige um sistema
sensorial ascendente intacto, gânglios da base, o
sistema piramidal e o aparelho vestibular. As lesões
numa destas estruturas podem comprometer um ou
outro aspeto da coordenação. Felizmente, este tipo
de lesões é geralmente acompanhado por outras
manifestações neurológicas que ajudam a diferenciar
as lesões. A coordenação dos membros para avaliar
a função cerebelar pode ser testada através de uma
variedade de testes: a prova dedo-nariz, o teste de
bater rapidamente o dedo indicador, movimentos
rápidos e alternados com as mãos, no caso dos