Page 110 Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos

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Caso clínico 2 (coluna  Disco intervertebral entre os últimos corpos
vertebrais e os primeiros sagrados?
vertebral)  Articulações do joelho e do tornozelo?

 Disco intervertebral entre os corpos

Na clínica, um doente diz-lhe que, no último ano, tem vertebrais L4 e L5?
percorrido cerca de 20 km de bicicleta todos os dias para ir
para a escola. Refere que, no mês passado, quando o tempo Como estabelecer um diagnóstico?
começou a arrefecer, notou um aperto nos músculos lombares e
tinha dificuldade em pôr-se de pé quando chegava à escola. Potencialmente, as anomalias dos músculos da
Durante algum tempo a dor era apenas lombar, mas “barriga” da perna (em especial os do
recentemente desenvolveu dor na parte posterior da coxa e na compartimento anterior) ou do nervo ciático na
barriga da perna direitas, que aumenta quando está sentado coxa podem produzir alguns destes sintomas. No
na sala de aula, quando se inclina para a frente ou espirra. entanto, o doente indica que a dor começou nas
Na semana passada, tropeçou várias vezes quando costas e que se alastrou para a coxa e a “barriga” da
os dedos do pé direito ficaram presos na ponta de um tapete e perna. Além disso, o teste de elevação da perna
afirma que se tem sentido envergonhado com o “bater” do pé estendida indica uma irritação ao nível da raiz do
quando vai a andar pelos corredores da escola. Por vezes, nervo quando esta é alongada sobre um disco
sente formigueiro no pé direito, mas não notou qualquer saliente.
problema de controlo intestinal ou urinário, e a perna Os sintomas e sinais neurológicos do doente
esquerda parece estar bem. Quando sente dores fortes nas sugerem um padrão de perda de funções que pode
costas, toma anti-inflamatórios, mas geralmente isso não localizar. A perda sensorial envolve a barriga da
acontece todos os dias. perna lateral e a raiz L5 do dorso do pé – ver mapa
Você repara que o doente se levanta lentamente para de dermátomos. De um modo semelhante, o
se deslocar até à marquesa de exame, mas que consegue “bater” do pé e a fraqueza do extensor dos dedos
manter-se direito em pé. O alinhamento da coluna vertebral dos pés envolvem músculos do compartimento
parece satisfatório, mas a amplitude dos movimentos é anterior – o que pode resultar de compressão do
limitada, com apenas alguns graus de flexão e inclinação compartimento anterior, de uma lesão no nervo
lateral, até 20º. Sente apenas uma tensão moderada durante peronial, ou da raiz L5. Os reflexos no joelho (L4) e
a palpação dos músculos lombares. no tornozelo (S1) estão intactos (existe um reflexo
A sensibilidade táctil e álgica está intacta exceto na associado à raiz L5, mas é difícil de avaliar).
parte lateral da barriga da perna direita e no dorso do pé Geralmente – embora existam exceções – a
direito. Pede-lhe que caminhe sobre os calcanhares e os dedos raiz L5 é comprimida por um disco L4-L5 anómalo
dos pés, o que faz sem qualquer dificuldade, à exceção de que e a raiz S1 por um disco L5-S1 anómalo. Esta
não consegue caminhar sobre o calcanhar direito mantendo os relação pode ser observada anatomicamente.
dedos dos pés afastados do chão. A extensão do dedo grande
do pé está limitada durante os testes manuais. Os reflexos Qual é a causa do “bater” do pé?
rotuliano e aquiliano são normais e simétricos. O teste de
elevação da perna estendida (teste de alongamento do nervo  Descoordenação da marcha causada pela
ciático) não é doloroso no lado esquerdo até 80º, mas, no lado dor?
direito, provoca dor na barriga da perna a 40º.  Fraqueza dos músculos no compartimento
anterior da perna?
Onde suspeita que se encontra o problema  Compressão do nervo peronial comum no
principal? joelho?
 Fraqueza dos músculos flexores plantares do
 Músculos da “barriga” da perna? tornozelo?

 Nervo ciático posterior à articulação da  Fraqueza dos músculos peroneais?
anca?