Page 154 Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos

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outros anestésicos locais (por ex. levobupivacaína
ou ropivacaína) apresentam menos toxicidade ou
um potencial menor para provocar bloqueio das
fibras motoras, ou ambos.
Os opióides epidurais mais comummente
usados são o fentanil e o sufentanil. Por vezes, são
eficazes na fase inicial do trabalho de parto, mas
necessitam geralmente de ser complementados com
um anestésico local, à medida que o trabalho de
parto avança. A principal vantagem dos opióides
epidurais é o facto de melhorarem a qualidade da
analgesia e de reduzirem a dose de anestésico local
necessário: esta redução é considerada uma
vantagem, uma vez que os anestésicos locais podem
causar um bloqueio motor indesejável. Por
conseguinte, a maior parte dos anestesistas
obstétricos combinam uma mistura diluída de um
anestésico local com uma pequena dose de opióides
para conseguir uma «epidural com mobilidade».
A combinação mais vulgarmente usada é
uma mistura de pequenas doses de fentanil (2-2,5
g/mL) e bupivacaína (0,0625-0,1%). Perfusões
contínuas ou bólus intermitentes, destes dois
agentes, podem ser administrados durante todo o
trabalho de parto, mas a dose de carga inicial de 10- (monitorização do ritmo cardíaco do feto e das
30 mL da mistura deve ser administrada
inicialmente em doses divididas.
As soluções epidurais para o trabalho de
parto pode ser administradas continuamente
durante 12 horas ou mais. Os fármacos podem ser
administrados através de um cateter e a analgesia
pode ser mantida, variando a taxa de perfusão para
proporcionar um nível sensitivo superior em T10.
As misturas anestésico local/opióide de baixa dose
são geralmente iniciadas a 8-15 mL/h com aumento
da taxa ou bólus de 5-10 mL administrados para a
dor irruptiva (tempo mínimo entre bólus: 45-60
min.). Em alternativa, pode ser usada uma mistura
de 0,0625% de bupivacaína e sufentanil 0,25
As parteiras podem ser formadas para a
administração de reforços intermitentes de
pequenas doses, conforme a mãe necessitar. A
analgesia resultante é excelente, sem necessidade de
dispor de dispositivos caros. O principal benefício
da técnica intermitente – comparativamente com a
perfusão contínua – é a redução da administração de
bupivacaína e fentanil durante todo o trabalho de
parto, para além de uma redução dos efeitos
secundários, em particular do bloqueio motor.
A analgesia controlada pela doente é uma
opção para um serviço de obstetrícia tecnicamente
sofisticado. A parturiente pode auto-administrar
bólus, premindo um botão. É necessária uma
bomba eletrónica e deve ser explicado à doente o
seu funcionamento . Para uma perfusão de base, é
geralmente usada uma dose de 10mL/h, com um
intervalo de bloqueio predefinido de cerca de 15-30
minutos. As parturientes têm apreciado a redução
do bloqueio motor com este método e algumas
decidem levantar-se para ir à casa de banho e para
se sentarem numa cadeira confortável ao lado da
cama. Embora, na maior parte dos casos, não seja
necessário, seria preferível encontrar-se alguém ao
lado da parturiente para lhe oferecer apoio sempre
que precisar, para o caso de se desenvolver
hipotensão ortostática. A mobilização é segura se a
mãe puder realizar uma elevação lateral da perna
estendida enquanto está de pé, desde que se sinta
estável. Infelizmente, não existe qualquer evidência
de que a mobilização ativa reduza o risco de parto
instrumentado. A cardiotocografia (CTG)
contrações uterinas) pode ser realizada de forma
intermitente. Se estiver indicada a monitorização
contínua por motivos obstétricos, a parturiente
pode ficar sentada numa cadeira ou de pé ao lado da
cama.
As complicações da analgesia durante o
trabalho de parto incluem hipotensão (atualmente,
com uma incidência muito menor, graças à baixa
concentração de anestésico local), injeção i.v.
acidental, bloqueio elevado não previsto (bloqueio
espinhal/subdural total), retenção urinária, prurido,
punção dural acidental (o problema mais incómodo
e comum), migração do cateter, bloqueio
unilateral/parcial e arrepios .
A injeção intravascular acidental ocorre
geralmente na sequência de posicionamento
acidental do cateter epidural numa veia epidural.
Assim, mesmo uma pequena dose pode produzir
efeitos no sistema nervoso central. Deve proceder-
se com cuidado a fim de evitar a colocação
acidental, através de testes de aspiração repetidos e
utilizando apenas doses fracionadas de anestésico
local (evitando grandes volumes. Um bloqueio alto
imprevisto é frequentemente a consequência de uma