Page 318 Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos
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diclofenaco se o paciente já não estiver os tomando Na prática, o que é possível fazer para ajudar
regularmente. pacientes com dor aguda excruciante?
Em geral, nunca sabemos qual será a dose total
Perguntas práticas sobre a necessária para controlar a dor. Portanto, o
dor do tipo breakthrough princípio básico da medicação da dor irruptiva é
“titulação”. Um paciente jovem e atlético com dor
excruciante pode precisar de apenas 2,5 mg de
Tenho medo da depressão respiratória. Essa morfina i.v. enquanto que uma senhora idosa frágil
preocupação com esse efeito adverso típico dos pode precisar de 25 mg de morfina i.v. para obter o
opioides é justificada? mesmo alívio da dor.
A dor é um antagonista de todos os efeitos Se o paciente não recebeu medicação opioide
depressores dos opioides. Desde que haja um contínua, 2,5 mg de morfina (ou 50 mg de tramadol,
equilíbrio entre a dor e a dose de opioide, só haverá 0,5 mg de hidromorfona ou 50 mg de meperidina)
sedação tolerável, mas não depressão respiratória. será uma etapa adequada de titulação intravenosa.
Como o princípio do tratamento da dor do tipo Perguntando ao paciente todas as vezes, 5-10
breakthrough é a titulação dos opioides, esse minutos após a administração do opioide, sobre a
equilíbrio entre intensidade da dor e efeitos intensidade da dor, é possível decidir se a titulação
colaterais dos opioides pode ser encontrado deve prosseguir.
facilmente. A meta da titulação não é eliminar a dor Se o paciente recebeu medicação opioide contínua, a
(escore da escala numérica de 0), porque nas doses dose de titulação deve ser em torno de 10-15% da
necessárias os efeitos colaterais vão prevalecer, mas dose cumulativa diária do opioide. Se o paciente está
sim atingir um nível tolerável de dor (escore de 3-4). tomando 40 mg de morfina oral quatro vezes ao dia
Nesse caso, a depressão respiratória não será uma (dose diária total de 160 mg orais, equivalentes a 50
grande preocupação. No entanto, em casos raros, a mg de morfina i.v.), a dose de titulação i.v. será de
intensidade da dor pode não mudar, mas o paciente 5-7,5 mg. A dose i.v. pode ser repetida a cada 8
ficar cada vez mais sedado. Nessas situações minutos para que faça efeito completamente antes
extremas, o paciente precisa estar acordado para que mais titulação seja indicada. A titulação
poder lhe dizer que a dor é ainda excruciante. analgésica da dor do tipo breakthrough é
considerada bem-sucedida quando a intensidade da
Como pode um paciente estar profundamente dor é igual ou menor do que 4 na escala numérica.
sedado e ainda sentir dor excruciante?
A explicação é que o paciente pode ter uma dor que Na prática, o que fazer em caso de dor forte,
não seja “sensível a opioides”, significando que mas não excruciante?
devido a esse tipo de dor (por ex., dor neuropática) Basicamente, aplicam-se as mesmas regras do
ou efeitos de tolerância (aumento rápido da dose parágrafo anterior, mas ao invés de titulação i.v.,
com opioides antes da dor irruptiva), os opioides usa-se a titulação oral. Novamente, calcula-se 10-
não estão fazendo efeito. Portanto, o paciente só 15% da dose diária total e essa dose de titulação é
está sentindo os efeitos colaterais dos opioides. dada ao paciente a cada 30 minutos até que a
Já foram consideradas técnicas alternativas para intensidade da dor esteja controlada.
aliviar a dor. Na dor neuropática, carbamazepina
oral ou fentoína oral ou i.v. parecem funcionar, ou Pode-se usar titulação aguda de dose para
se não, cetamina i.v. ou S(+)-cetamina em doses calcular as necessidades futuras de opioides do
analgésicas podem ser indicadas (0,2-0,4 mg/kg ou paciente?
0,05-0,2 mg/kg de peso corporal por hora, Sim, em pacientes oncológicos podemos muito bem
respectivamente). Se houver um anestesiologista, prever a demanda futura de opioides. Se o paciente
pode-se considerar bloqueios regionais ou precisa de 30 mg de morfina oral ou de 10 mg de
neuraxiais com cateteres. morfina i.v. para titulação analgésica, ele terá uma
demanda diária suplementar calculada de 120 mg
