Page 47 Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos

Isso, por sua vez, reduz a possibilidade de abertura
do canal de cloro. O bloqueio do canal de cloro
reduz a hiperpolarização do segundo neurônio da
dor e portanto o torna mais excitável aos estímulos
transmitidos pela liberação do glutamato. Em outras
palavras, trauma, inflamação e dano tissular ativam a
produção da enzima COX-2 nas células do corno
dorsal da medula espinhal, o que reduz a
hiperpolarização do segundo neurônio e facilita a
transmissão de sinais relativos à nocicepção para o
sistema nervoso central, resultando na sensação de
dor. A inibição da produção de prostaglandina pela
COX-2 induzida reduz (normaliza) a excitabilidade
do segundo neurônio por transmissão mediada por
glutamato e portanto exerce um efeito anti-
hiperalgésico.
Da mesma forma, na periferia, no local do trauma
ou inflamação, a COX-2 também é induzida.
Produz prostaglandina E e aumenta a sensibilidade
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de recetores TRPV1, permitindo a ativação de
recetores multimodais (nociceptores) por
temperatura, pressão e proteínas. Novamente, o
bloqueio da produção de prostaglandina reduz a
hiperalgesia periférica.
Voltando ao relato de caso, o trauma agudo causou
hiperalgesia periférica e central em meia hora. Essa
dor pode ser reduzida de maneira eficaz com os
inibidores das COXs. O uso generalizado de
inibidores da COX demonstra a importância dessa
classe de compostos analgésicos. Diferente do que
se acreditava no passado, esse grupo de
medicamentos é composto de substâncias antigas e
novas, inclusive acetaminofeno/paracetamol (antes
considerados como tendo um modo de ação
exclusivo), aspirina, dipirona, ibuprofeno,
indometacina e piroxicam. Em outras palavras, esse
grupo abrange compostos relativamente fracos além
de outros altamente eficazes. Diferem no
comportamento farmacocinético e em alguns efeitos
adversos que não são relacionados a seu modo de
ação. Uma superdose de acetaminofeno, por
exemplo, leva a insuficiência hepática grave, que
quase nunca é vista com ibuprofeno.
Qual é a diferença farmacocinética entre os
vários inibidores da COX?
Esse grupo de medicamentos induz analgesia
através da inibição da produção de prostaglandinas.
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As diferenças, no entanto, resultam de suas
características farmacocinéticas (Tabela 1).
 Alguns agentes (não acídicos), como
acetaminofeno, dipirona e metamizol são
distribuídos de forma homogênea por todo
o corpo. São analgésicos mas não anti-
inflamatórios.
 Outros agentes (acídicos) atingem altas
concentrações no tecido inflamado, mas
também nos rins, parede estomacal, sangue
e fígado. Têm efeito analgésico e anti-
inflamatório, mas a toxicidade gastrintestinal
(GI) e renal é alta (para todos exceto
acetaminofeno e dipirona).
 Os inibidores seletivos da COX têm menos
toxicidade GI, não interferem com a
coagulação sanguínea e produzem menos
asma induzida por aspirina. Exemplos são
acetaminofeno, celecoxibe e etoricoxibe.
 Alguns desses compostos são absorvidos
rapidamente e outros lentamente. Essa
diferença é importante se o que se busca é
alívio da dor aguda.
 Alguns compostos são eliminados
rapidamente e outros lentamente. Os
eliminados rapidamente tem ação curta e são
em geral menos tóxicos em baixas doses. A
eliminação lenta cursa com ação analgésica
prolongada mas pode levar a efeitos
colaterais indesejados, inclusive retenção de
água e fluidos, hipertensão e piora da
insuficiência cardíaca.
Então, por que recomendei diclofenaco para
meu amigo no relato de caso 1?
As razões para eu ter recomendado diclofenaco a
meu amigo foram:
1) Absorção rápida
2) Inibição muito potente das COXs, com
mais inibição da COX-2 do que da
COX-1.
O rápido início da absorção do diclofenaco resinato
é melhor do que as preparações habituais do
diclofenaco porque o ingrediente ativo recebe, em
geral, um revestimento resistente ao ácido. Isso
pode retardar a absorção, e consequentemente não
aliviar a dor. Por outro lado, o diclofenaco uma vez
absorvido é rapidamente metabolizado e eliminado.