Page 54 Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos

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com o antagonista opioide naloxona i.v. (por ex.,
0,4-0,8-1,2 mg).
Efeitos antitussígenos
Além da depressão respiratória, os opioides
suprimem o reflexo da tosse, que é produzido
terapeuticamente por antitussígenos como codeína,
noscapina e dextrometorfan (por ex., 5-10-30 mg de
codeína oral). O principal efeito antitussígeno dos
opioides é regulado pelos receptores opioides na
medula.
Efeitos gastrintestinais
Os efeitos colaterais dos opioides no sistema
gastrintestinal são bem conhecidos. Em geral, os
opioides evocam náusea e vômitos, reduzem a
mobilidade gastrintestinal, aumentam as contrações
circulares, reduzem a secreção gastrintestinal de
muco e aumentam a absorção de fluidos, que
eventualmente resulta em obstipação. Além disso,
causam espasmos de músculos lisos da vesícula, do
trato biliar e da bexiga, resultando em aumento de
pressão e retenção de bile ou retenção urinária.
Esses efeitos gastrintestinais dos opioides são
causados principalmente pelo envolvimento dos
receptores opioides periféricos no plexo
mesentérico e submucoso, e são causados em
menor grau pelos receptores opioides centrais.
Portanto, a titulação com metilnaltrexona (100-150-
300 mg oral), que não penetra no sistema nervoso
central, atenua com sucesso a obstipação induzida
por opioides. A prática mais comum, porém, é a
coadministração de laxantes como lactulose (3 x 10
mg a 3 x 40 mg/dia oralmente), que são
obrigatórios durante o uso crônico de opioides.
Prurido
O prurido induzido por opioides (coceira) ocorre
com frequência após administração sistêmica e
ainda mais frequentemente após administração
intratecal/peridural de opioides. Embora o prurido
possa ser causado pela liberação generalizada de
histamina após a administração de morfina, ele
também é causado por fentanil, que libera pouca
histamina. Acredita-se que o mecanismo principal
seja mediado centralmente e que a inibição da dor
desmascare a atividade subjacente de neurônios
pruritorreceptivos. O prurido induzido por opioides
pode ser atenuado com sucesso com naltrexona (6
mg oral) ou, com menos impacto no efeito
analgésico, por agonistas mistos, como nalbufina
(por ex., 4 mg i.v.).
Vias de administração dos
opioides
Oral
A maioria dos opioides é absorvida facilmente pelo
trato gastrintestinal com biodisponibilidade oral de
35% (por ex., morfina) a 80% (por ex., oxicodona)
entrando na circulação. No entanto, eles sofrem um
alto grau (40-80%) de metabolismo imediato de
primeira passagem no fígado, onde a ligação ao
ácido glucorônico torna o medicamento inativo e
pronto para excreção renal. Exceções são os
metabólitos da morfina, por ex., morfina-6-
glucuronídeo, que é em si analgésica, ou morfina-3-
glucuronídeo, que é neurotóxica e pode se acumular
durante dano renal além de causar graves efeitos
colaterais como depressão respiratória ou
neurotoxicidade. Os opioides orais estão disponíveis
em duas preparações galênicas, uma fórmula de
liberação imediata (início: dentro de 30 min, duração
4-6 horas) e uma fórmula de liberação lenta (início:
30-60 min, duração: 8-12 horas). Existem evidências
preliminares de diferenças étnicas, por ex., entre
caucasianos e africanos, com relação ao
metabolismo hepático dos opioides, por ex., os
opioides tem duração de ação mais longa nos
africanos. Isso pode ser parcialmente devido a
subtipos genéticos específicos do citocromo P-450
da enzima hepática, e parcialmente devido aos
diferentes estilos de vida e hábitos dos pacientes.
Intravenosa / intramuscular / subcutânea
As diferentes formas de administração parenteral
dos opioides têm o mesmo objetivo: uma forma
conveniente e confiável de administração, início
rápido de ação, e desviar do metabolismo hepático.
Enquanto a administração intravenosa promove
uma resposta imediata sobre o efeito analgésico, a
administração intramuscular e subcutânea demora
um pouco (cerca de 15-20 min) e deve ser dada em
esquema fixo para evitar grandes flutuações nas
concentrações plasmáticas. O aumento mais rápido
das concentrações plasmáticas com administração
parenteral versus enteral permite um controle