Page 10 Volume 11, Número 1, 2003
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L.M. Cunha Batalha: Os enfermeiros e a dor na criança
soais anteriores, pelo significado da situação particu- Os corpos celulares situam-se na parte central da
lar e padronizada por modelos e valores culturais” . espinhal medula e constituem a substância cinzen-
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ta, que adopta uma forma característica de borbole-
2. Neurofisiologia da dor ta. À sua volta, encontra-se a substância branca,
Um nervo periférico é composto por três tipos de que se compõe de axónios que sobem e descem ao
neurónios diferentes: os aferentes primários sensori- longo da medula até ao cérebro e vice-versa .
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ais, neurónios motores e neurónios pós-ganglionares Os axónios nociceptores aferentes primários co-
simpáticos . municam com a espinhal medula pela raiz dorsal e
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As fibras implicadas na condução de um estímulo terminam no corno dorsal da substância cinzenta da
nociceptivo ao sistema nervoso central são fibras A medula. Estas estruturas aparecem desenvolvidas
(α, β, δ, σ), B e C, para além de outras que se encon- por volta da 13ª-16ª semana de gestação e contam
tram nos nervos periféricos e com funções distintas ao nascer mais substância P e receptores do que na
da captação sensorial . idade adulta 43,44 . Uma vez em contacto com os neu-
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Os aferentes primários podem ser subdivididos rónios medulares transmitem os impulsos dolorosos
em dois grupos: ao cérebro. O facto de cada neurónio medular rece-
• Fibras de grande diâmetro, mielinizadas Aα, Aβ, ber sinais dolorosos de diferentes nociceptores afe-
e B, que transportam sensações não dolorosas rentes fundamenta o fenómeno da dor irradiada .
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e que respondem de forma máxima ao menor Esta via intramedular encontra-se completamente
estímulo. Encontram-se basicamente na pele. mielinizada à 28ª semana de gestação 43,44 .
• Fibras mielinizadas de pequeno diâmetro, Aδ e fi- As vias de dor da espinhal medula até ao cérebro
bras C não mielinizadas, igualmente de pequeno envolvem principalmente os sistemas mediano e late-
diâmetro. Ambas transportam sensações doloro- ral . O primeiro progride na parte mediana do tronco
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sas e respondem normalmente a estímulos inten- e é formado pelo sistema espinorreticular, paleoespi-
sos. Encontram-se, sobretudo, na pele e vísceras notalâmico e proprioespinal. O segundo, progride na
profundas. São os chamados receptores de dor . parte lateral do tronco e envia projecções para cer-
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Estes receptores começam a ser formados por volta tas zonas do tálamo e córtex, as vias neoespinotalâ-
da 7ª semana de gestação e estão completamente for- micas, espinocervical, e pós-sináptica dos cordões
mados à 30ª semana 43,44 . Embora a mielinização das posteriores.
fibras Aδ esteja à nascença incompleta, isto apenas As operações destes sistemas estão longe de serem
contribui para diminuir a velocidade de condução dos claras, mas conhece-se o suficiente para afirmar que
impulsos dolorosos que por sua vez são compensados estas vias têm ramificações para diferentes partes do
pelas curtas distâncias interaxionais na criança . cérebro e estão interconectados . Para este autor, as
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As estimulações dolorosas podem ser mecânicas, suas funções incluem a sinalização de aspectos sen-
térmicas e químicas, existindo vários tipos de recep- soriais discriminativos da dor, os componentes motiva-
tores destes estímulos : cionais e afectivos, respostas reflexas, e provavelmen-
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• Polimodais (respondem a vários tipos de estí- te activação de sistemas analgésicos descendentes.
mulos). A projecção neoespinotalâmica permite ao indiví-
• Mecanorreceptores de limiar alto (respondem ao duo percepcionar aspectos da dor como a sua loca-
toque, sons, contracções musculares), estando lização, intensidade e carácter. As projecções espi-
as fibras Aδ especializadas na detecção de estí- norreticular e espinomesencefálicas estão ligadas
mulos mecânicos, e as fibras C respondem a es- às emoções desagradáveis e à motivação que induz
tímulos mecânicos, térmicos e à libertação de à acção. As ramificações para o neocórtex estão en-
químicos pelos tecidos lesados ou inflamados. volvidas na avaliação da dor em termos de experiên-
Na opinião de Pimentel e Fields e Martin , a estimu- cias passadas 40,45 . Todas estas estruturas suprame-
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lação dos nociceptores pode ser feita de uma forma: dulares encontram-se formadas à 30ª semana de
• Directa ou primária – Toda a lesão tecidular leva gestação, excepto as conexões talamocorticais que
à depleção de potássio e à síntese de bradicina só por volta da 37ª semana se encontram completa-
e prostaglandinas. Esta última potencia os efei- mente mielinizadas 43,44 .
tos do potássio, bradicina e outros mediadores Sabe-se hoje, que não existe nenhum centro de
inflamatórios levando à dor. dor e que a quase totalidade do cérebro desempe-
• Indirecta ou secundária – Resulta da reacção infla- nha um determinado papel na dor . Contudo, com-
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matória em que os nociceptores libertam substân- prova-se que o núcleo talâmico ventrobasal especi-
cia P com acção reparadora dos tecidos (induz a al (núcleo parvocelluar ventral caudal de Hasseler) e
vasodilatação, promove a desgranulação dos o núcleo talâmico (intralaminar) são centros de dor
mastócitos, é quimioatraente para os leucócitos e importantes, o primeiro ligado à discriminação sen-
aumenta a produção e libertação de mediadores sorial da dor e o segundo associado aos componen-
inflamatórios (histamina, serotonina, acetilcolina), tes emocionais da dor .
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que concomitantemente activam os nociceptores. A formação reticular é um importante centro de
Antes do influxo nervoso começar a sua subida recepção e controlo da dor, o que lhe confere um
para o cérebro, uma parte destes atravessa uma re- importante papel nos comportamentos . O sistema
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gião povoada de fibras curtas com conexões difusas límbico compreende a dimensão motivacional da DOR
que se encontram ao logo da medula e de cada lado dor. O tálamo ventral posterior e projecções corticais
dela, a substância gelatinosa . tratam a informação que se relaciona com a exten- 9
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