Page 29 Volume 13 - N.2 - 2005

Dor (2005) 13
trole dos sintomas mas também para atrasar a também a redução da dose de L-dopa . Apesar
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progressão da doença . A levodopa continua a ser de não mostrar eficácia significativa nas disci-
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o fármaco mais eficaz no controlo dos sintomas, nésias induzidas pela levodopa, o facto de per-
contudo não trava nem diminui a progressão da mitir a redução das suas doses leva indirecta-
doença. A sua associação com um inibidor pe- mente à redução das discinésias. Contudo, e
riférico da dopa-descarboxilase, como a carbi- dependendo da sintomatologia apresentada,
dopa ou o benserazide, é o tratamento mais podem ser consideradas outras soluções, nome-
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comum nas formas iniciais da doença . adamente a estimulação do globo pálido interno
Nos doentes que se vão tornando resistentes nos doentes com doença moderada ou grave,
ao tratamento farmacológico, a cirurgia torna-se cujos sintomas mais incapacitantes sejam a bra-
uma opção. A cirurgia na doença de Parkinson dicinésia e a instabilidade postural. A estimula-
data de 1939-40, com a excisão de partes do ção do globo pálido interno é também eficaz no
córtex cerebral para o tratamento do tremor e tremor e rigidez contra-laterais no periodo off e,
distonia, com Bucy e Case primeiro e Klemme especialmente, nas discinésias induzidas pela
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posteriormente, sendo introduzida por Meyers levodopa .
anos mais tarde a lesão cirúrgica dos gânglios Apesar de ser um procedimento com baixa
da base e em 1950 as técnicas estereotáxicas morbilidade, não está isento de complicações que
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de lesão palidal por Spiegel e Wycis . Curiosa- podem ser de duas ordens: da colocação dos
mente, foi de forma acidental que pela primeira eléctrodos, e que incluem hematomas subdurais,
vez se observaram os benefícios da lesão dos microhematomas na ponta do eléctrodo, enfartes
núcleos da base. Aquando duma cirurgia de um cerebrais, convulsões, parestesias permanentes e
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meningioma num doente com doença de Parkin- migração do cateter ; da estimulação, e que in-
son, inadevertidamente foi laqueada uma artéria cluem parestesias, parésias, disartria, desequi-
coroideia, tendo-se verificado que no pós-ope- líbrio, ataxia, distonia, coreia, cefaleias, diminuição
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ratório os sintomas da doença de Parkinson me- da fluência do discurso, hipofonia , alterações
lhoraram. Este foi o primeiro passo para a inves- visuais, disfagia, alterações da memória e de-
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tigação das estruturas profundas do cérebro. pressão .
Inicialmente com a talamotomia conseguiu-se
uma melhoria do tremor mas sem inflluência
nos outros sintomas, o que levou à procura de Dor
outros alvos. Surge então o globo pálido inter- A segunda aplicação da estimulação cerebral
no, que além de ser eficaz no tremor, é-o tam- profunda é no tratamento dos quadros dolorosos
bém nas discinésias, e que durante muito tem- crónicos, nomeadamente na dor neuropática e
po foi o alvo de eleição. Nos anos 90, Benabid na dor nociceptiva.
introduziu o núcleo subtalâmico na estimulação Foi nos anos 50 que a estimulação cerebral
cerebral profunda. profunda começou a ser usada no tratamento da
São candidatos os doentes com doença de dor crónica. A primeira estrutura reportada que
Parkinson idiopática, com menos de 70 anos e foi capaz de provocar o alívio da dor quando
com uma duração da doença inferior a 25 anos, electricamente estimulada foi a região septal,
sem alterações cognitivas ou psiquiátricas nem em 1954 por Heath RG . Historicamente referem-
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alterações estruturais na RM. São, em resumo, se três tipos de estimulação cerebral:
os doentes que estão sempre mal: quando não – A estimulação da substância cinzenta pe-
tomam a medicação estão em off, se a tomam riaquedutal , primeiro descrita por Richar-
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ficam com efeitos laterais (discinésias) incapa- dson DE e Akil H, que pelos seus efeitos
citantes do fármaco. laterais evoluiu para a estimulação do tála-
A lesão dos núcleos da base, e mais poste- mo medial adjacente.
riormente a sua estimulação, trouxeram novas – A estimulação do tálamo somato-sensitivo
possibilidades em termos de controlo da doen- (VPM-VPL), reportada por Hosobuchi Y
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ça. Existem de momento três alvos, o tálamo inicialmente num caso de anestesia doloro-
motor, o globo pálido e o núcleo subtalâmico . sa, sendo usada posteriormente em vários
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As principais vantagens da estimulação sobre as tipos de dor.
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técnicas ablativas são a sua reversibilidade e – Em 1973, Mazars G reportou o uso da
ajustabilidade . Isto transporta para segundo estimulação talâmica ventrobasal intermi-
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plano as técnicas ablativas, devendo estas ser tente no tratamento da dor central, baseado
apenas ser consideradas nos doentes com do- na ideia de que os estados dolorosos neu-
ença incapacitante e que não apresentem con- ropáticos têm origem na ausência de inputs
dições psico-sociais para a manutenção de um sensitivos nos núcleos talâmicos.
estimulador cerebral. A multiplicidade de origens da dor torna difí-
A estimulação do núcleo subtalâmico está a cil quer a sua avaliação quer o tratamento, pelo
tornar-se na primeira escolha pela sua eficácia que o envolvimento duma equipa multidiscipli-
DOR no tratamento de todos os sintomas major da nar é fundamental para o cabal tratamento. Ac-
tualmente, as indicações para a estimulação
doença de Parkinson. Controla com eficácia o
28 tremor, a bradicinésia e a rigidez, permitindo cerebral profunda são a dor neuropática e a dor