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Dor (2006) 14
esperava-se que a inibição selectiva desta isoforma muitos têm erros de metodologia, incluindo amostras
induzível da COX reduzisse a inflamação indesejada e não uniformes, falta de standardização e controlo das
a dor, deixando intacta a função da COX-1 (crê-se que terapêuticas perioperatórias, utilização de modalida-
esta é essencial para a regulação fisiológica da distri- des analgésicas não equivalentes, entre outros.
buição do fluxo sanguíneo renal, perfusão gástrica e Tão importante para a melhoria do resultado da
elaboração do muco do revestimento gástrico e a fun- cirurgia vascular como o tipo de analgesia (e anes-
ção plaquetária). É agora evidente que a COX-1 e tesia) escolhida é a optimização global do doente
2 partilham um papel constituinte no estômago e no no perioperatório .
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rim – isto é consistente com a descoberta de que os Falaremos agora com mais detalhe de dois tipos
inibidores da COX, embora reduzindo os riscos de de analgesia usados com frequência no contexto do
úlcera péptica, constituem ainda ameaça significativa pós-operatório da cirurgia vascular – a utilização de
de hemorragia gastrintestinal. A redução da isquemia analgésicos (anestésicos locais e/ou opióides) por
renal é talvez ainda mais difícil de demonstrar. A au- via epidural e por via endovenosa (opióides), com
sência de COX-2 nas plaquetas pode levar à utilização recurso à analgesia controlada pelo doente (PCA).
de AINE selectivos nos doentes de cirurgia vascular, A analgesia epidural é normalmente usada para a
mas estes doentes têm risco significativo de gastrite terapêutica da dor após correcção cirúrgica de pato-
erosiva e sobretudo de insuficiência renal aguda, cuja logia da aorta abdominal por via aberta, após cirurgia
incidência pode não diminuir com a utilização de ini- arterial distal e para analgesia pós-amputação 13-17 .
bidores da COX. Há ainda a referir a actual contra- Muitos estudos têm sido realizados no contexto da
indicação de utilização de inibidores da COX-2 em utilização da analgesia por via epidural, uns visando
doentes com patologia coronária e cerebrovascular . demonstrar as suas vantagens, outros a sua inutilidade,
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do ponto de vista das diferenças de resultado final 18,19 .
Entre os primeiros, destaca-se um estudo de Yeager, et
Dor pós-operatória al., de 1987, que demonstrava benefícios significativos
A dor no período pós-operatório de cirurgia vas- da anestesia e analgesia epidural sobre a anestesia
cular é, obviamente, condicionada pelo tipo de in- geral e analgesia ev. em doentes de alto risco subme-
tervenção realizada e pela existência, ou não, de tidos a cirurgia major vascular, torácica e cirurgia ab-
dor no pré-operatório, devendo o seu tratamento ser dominal alta; os benefícios incluíam menor mortalidade,
individualizado para cada doente; o conhecimento menor incidência de infecções major e problemas car-
dos vários tipos de intervenção é essencial para diovasculares, menor tempo para a extubação e redu-
uma analgesia segura e eficaz. ção dos custos hospitalares. Infelizmente, os grupos
A selecção das modalidades analgésicas deve ser incluíam uma mistura de procedimentos cirúrgicos e as
determinada pelo balanço entre as vantagens e des- epidurais não eram controladas . Também um estudo
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vantagens, contra-indicações e preferência do doente; de Tuman, et al., de 1991, concluía que a anestesia e
na maioria dos doentes será necessária mais do que analgesia epidurais eram superiores à anestesia geral
uma modalidade para uma analgesia pós-operatória e analgesia ev.; não se verificou diferença na mortalida-
bem sucedida – é cada vez mais consensual a utiliza- de, mas a incidência de insuficiência cardíaca conges-
ção de metodologias de analgesia multimodal para o tiva (ICC), enfarte do miocárdio (EM) e infecção foram
tratamento da dor pós-operatória em geral, incluindo menores no grupo da epidural. Foi ainda observada
naturalmente as intervenções de cirurgia vascular 10,11 . uma redução significativa na oclusão do enxerto vas-
Um método ideal de controlo da dor deve ter cular, favorecendo o grupo da anestesia epidural . Em
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efeitos colaterais mínimos, manter o estado de cons- 1993, Christopherson, et al. demonstraram resultados
ciência e permitir deambulação e mobilidade pre- semelhantes em doentes submetidos a revasculariza-
coces no pós-operatório; claro que isto nem sempre ção infra-inguinal sob anestesia epidural; concluíram
é exequível e o objectivo será aproximarmo-nos o que tal se devia à inibição do sistema fibrinolítico no
máximo possível destes ideais . grupo da anestesia geral, o que não sucedia no grupo
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O regime analgésico mais apropriado no pós-ope- da anestesia epidural . Posteriormente, Boylan, num
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ratório dos doentes de cirurgia vascular mantém-se estudo realizado para comparar analgesia por via epi-
controverso; preocupações relativamente à qualida- dural com analgesia controlada pelo doente através
de da analgesia e aos custos crescentes dos cuida- de PCA, concluiu que a primeira, além de se associar
dos perioperatórios desafiaram os anestesiologistas a uma diminuição das necessidades de opióides ev.
ao longo da última década a estabelecer standards no pós-operatório, permitia uma extubação traqueal
de actuação simultaneamente seguros e eficazes . mais rápida e uma analgesia superior após cirurgia da
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A questão sobre que tipo de anestesia (e conse- aorta abdominal, com efeitos respiratórios semelhan-
quentemente analgesia) preferir para a cirurgia vascular tes . Mais recentemente, em 2003, Bush, et al. con-
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tem sido debatida ao longo de anos, mas só na última cluíram, num estudo que visava avaliar a utilidade da
década foram realizados estudos bem estruturados. Os analgesia epidural em doentes com doença pulmonar
estudos iniciais, não aleatorizados, eram propensos a obstrutiva crónica (DPOC) submetidos a correcção
erros porque muitos autores acreditavam, de forma não cirúrgica electiva de aneurisma da aorta abdominal
fundamentada, que a anestesia e analgesia regional transperitoneal, que a analgesia epidural perioperató-
DOR eram mais seguras nas situações de doença cardíaca ria é benéfica nestes doentes ao reduzir simultanea-
ou pulmonar avançadas. Mesmo os estudos prospec-
mente a duração da ventilação mecânica pós-opera-
10 tivos devem ser interpretados com cautela porque tória e a estadia em unidades de cuidados intensivos