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Dor (2006) 14
passível de provocar um íleo adinâmico prolonga- A concentração analgésica efectiva mínima (CAEM)
do; os opióides podem atrasar a motilidade intes- indica a concentração sérica de opióide acima da qual
tinal ainda mais; já os anestésicos locais epidurais a incidência de efeitos secundários é elevada, incluindo
parecem promover esta motilidade por diminuição náuseas, vómitos, sedação e depressão respiratória.
do output simpático, deixando simultaneamente o No pós-operatório, a CAEM muda constantemente
outflow parassimpático craniossagrado intacto. devido à variabilidade inter e intra-individual; uma anal-
A simpaticectomia aumenta o fluxo sanguíneo gesia eficaz neste período pode ser conseguida man-
gastrintestinal, possivelmente reduzindo a incidên- tendo níveis de opióides na CAEM durante o repouso
cia de gastrite erosiva e isquemia da mesentérica, e permitindo doses suplementares em períodos de
que ocorrem com frequência significativa após ci- maior estimulação. Uma diminuição de concentração
rurgia da aorta supra-renal. de opióide sérico abaixo da CAEM pode rapidamente
Quanto aos fármacos utilizados para analgesia por levar a dor significativa, e um pequeno aumento do
via epidural temos os anestésicos locais, como a ropi- nível sérico do limiar analgésico pode levar a analge-
vacaína, a levobupivacaína e a bupivacaína (cada vez sia eficaz. O desafio é alcançar este objectivo.
menos usada pela sua cardiotoxicidade), e os opióides, Devido à variabilidade interindividual, uma dose
como a morfina, o fentanil e o sufentanil, entre outros. arbitrária de fármaco administrada de forma fraccio-
Não devemos esquecer as implicações da terapêu- nada (im., sc., ev.) pode estar abaixo ou acima da
tica anticoagulante para a realização de anestesia CAEM para um dado indivíduo. As doses intermiten-
regional, com foi anteriormente referido; devem, por tes, qualquer que seja a via, podem resultar em con-
isso, ser respeitas as contra-indicações definidas pe- centrações plasmáticas altamente variáveis de opiói-
las associações internacionais de anestesia regional. des; o pico inicial da concentração, muito superior à
Quanto à administração de analgésicos por via CAEM, pode levar a efeitos colaterais significativos,
sistémica, os opióides são considerados a classe enquanto níveis inferiores à CAEM podem resultar em
mais eficaz para o tratamento da dor moderada a períodos de analgesia inadequada.
grave; o tratamento desta dor no pós-operatório ime- Estudos realizados demonstraram que quando a
diato, quando não está em curso analgesia por via analgesia parentérica é administrada cada 3-4 h, a
epidural, requer administração parentérica de anal- concentração sérica analgésica é alcançada só em
gésicos potentes para controlo rápido e eficaz. 35% do tempo. A infusão contínua de opióides pode
Neste período, a via oral não é tolerada devido às também não fornecer uma analgesia adequada ape-
náuseas e ao compromisso da motilidade intestinal sar da possibilidade de atingir uma concentração sé-
e o controlo da dor é muitas vezes ineficaz com rica estável; esta inadequação ocorre devido à varia-
administração intermitente de analgésicos. A intro- bilidade intra-individual, que requer o ajuste do nível
dução da modalidade de analgesia controlada pelo sérico em períodos de estimulação, tais como durante
doente, vulgarmente designada por PCA (patient- a deambulação e a fisioterapia. Se a perfusão contí-
controlled analgesia), foi introduzida nos anos 70, por nua atinge um nível analgésico estável durante a de-
via ev., como alternativa à administração intramus- ambulação pode ser demasiado elevado durante a
cular e subcutânea de opióides para controlo da dor inactividade, causando efeitos colaterais inaceitáveis.
pós-operatória. As revisões da literatura têm de- A PCA ev. permite a administração, a pedido do
monstrado a superioridade analgésica com utiliza- doente, de pequenas doses de fármaco, com ou sem
ção da PCA ev. após cirurgia major 11,33 . perfusão em baixa dose, de base. Esta técnica ajusta-
A razão da utilização da PCA como modo prefe- se intra- e interdoentes em resposta à terapêutica,
rencial de administração de opióides é suportada permitindo aos doentes manter sensação de controlo
pelos estudos da farmacologia dos opióides. Existe da sua dor; este controlo é particularmente importante
uma variabilidade considerável inter e intra-individual em doentes com personalidades ansiosas ou neuróti-
na resposta após a administração de opióides. As cas que podem necessitar de concentrações séricas
necessidades de opióides após a cirurgia podem de opióides superiores para alcançar uma analgesia
variar muitíssimo, dependendo da heterogeneidade adequada. O limiar e a tolerância à dor variam de in-
da população (variabilidade interindividual); também divíduo para indivíduo; a dor tem componentes físicos
as necessidades analgésicas individuais podem au- e emocionais e dando ao doente o controlo para es-
mentar em períodos de grande estimulação, tais colher quando e quanta medicação usar pode melho-
como em deambulação, na fisioterapia e na realiza- rar-se a sua satisfação global com a analgesia.
ção dos pensos, enquanto as necessidades analgé- Quando possível, os doentes devem ser informa-
sicas do mesmo doente podem diminuir em períodos dos sobre a PCA durante a visita pré-anestésica; os
de estimulação mínima, como durante a permanên- doentes que são informados sobre a PCA pela pri-
cia no leito (variabilidade intra-individual). meira vez no pós-operatório imediato têm dificuldade
A relação entre as doses de opióides e a analge- em seguir as instruções sobre como usar o aparelho
sia não é linear mas segue uma curva sigmóide; e compreender o conceito.
após a cirurgia, os níveis de opióides séricos neces- Muitos opióides foram já usados em PCA e a maio-
sitam de atingir um nível mínimo antes do início da ria proporciona uma analgesia satisfatória; a morfina é
analgesia se tornar clinicamente manifesto (limiar o opióide mais usado e em relação ao qual os outros
DOR analgésico). Conforme os níveis séricos vão aumen- são comparados. Após um bolus ev. de morfina, o
início de acção é em 1 min e o pico entre 5-20 min; é
tando, pequenos aumentos podem dar uma óptima
12 analgesia. metabolizada no fígado e excretada através do rim