Page 27 Volume 19 - N2 - 2011

Dor (2011) 19
(DEQ) presumidas na conversão de MTD para circunstâncias, e em que doses), ou não. Se o caso
outros opióides. Este cariz consubstancia um for o último, há que preconizar que FC (no plural)
factor de complexidade que condiciona a pres- se aplicarão a distintas DDEM, no contexto da
crição de MTD. As variações individuais impe- RO. Deverá a unidade de dor, sempre, antever
dem o uso de tabelas equianalgésicas simples que o FC a usar na passagem de MTD para QO
para calcular a dose necessária de MTD duran- será necessariamente diferente daquele a em-
te uma RO. Cada equipa clínica deve analisar a pregar na rotação de QO para MTD. © Permanyer Portugal 2011
tipologia de doentes que trata e procurar formas
de fazer conversões ajustadas a esse contexto . Efeitos e reacções adversas
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O médico deve dispensar especial atenção, du- Algumas hesitações existem em relação ao
rante uma RO, para evitar uma toxicidade grave uso da MTD, designadamente, no que respeita
ou a morte associada ao consumo de MTD . aos seus efeitos adversos. Os receios são devidos
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De modo seguro, há que principiar com doses a: um período maior de adaptação à administra-
baixas e fazer acertos de acordo com a respos- ção oral com titulações mais exigentes; uma
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ta analgésica e/ou toxicidade , sendo que o FC grande variação na semivida plasmática; uma
a empregar subordina-se à dose de opióides pre- imprevisibilidade da duração do efeito analgési-
viamente usada 5,7,14,27,35,50,51,71-73 . Isto é, caso o co; e uma sobredosagem mais tardia 21,61 .
doente faça uma dose (y + 1) mg de qualquer Os efeitos adversos que ocorrem durante a
opióide (QO) o FC a considerar, para rodar para administração da MTD são similares àqueles en-
MTD, será diferente daquele previsto para outro contrados com outros agonistas dos receptores
doente a fazer (y + 3) mg de QO. Este evento µ, incluindo: prurido, náusea, obstipação, confusão,
distingue a MTD, e os cuidados derivados, de diaforese, calores e rubor facial. Entre os resulta-
outros opióides. Idealmente, para cada nova dos adversos mais graves, descritos na literatura,
dose de MTD também deveria existir um novo encontra-se a sedação profunda, a depressão
FC para obter a dose diária equianalgésica de respiratória e o edema pulmonar nao-cardiogéni-
morfina (DDEM). Na prática esta condição não co. Estes podem apenas aparecer 2-5 dias após
é viável. Há que criar, dentro da complexidade o início da MTD 20,78 . Por conseguinte, deve haver
da prescrição da MTD, normas de simplicidade um cuidado especial nos aumentos de dosagem,
que permitam o trabalho em equipa, de modo a com uma monitorização prudente 32,79 . Alguns
fazer ajustes uniformizados, de acordo com o eventos fatais, paragens respiratórias e arritmias
protocolo de cada unidade de dor. cardíacas, particularmente em doentes virgens
Uma das razões para utilizar a MTD é a noção de MTD ou nos casos de sobremedicação, foram
de falência clínica de um opióide (pouca anal- relatados 33,80 .
gesia, com índices de escalada de opióides al-
tos) ou, melhor dito, a presença de tolerância.
Estas doses crescentes e ineficazes de um opi- Interacções farmacológicas
óide podem condicionar uma sobrestimação das O sistema enzimático do citocromo P450 é o
DEQ de MTD, aquando da rotação, com toxici- principal envolvido na biotransformação da MTD. Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação
dade consequente. Os peritos asseveram que Contudo, pouca informação clínica existe no que
as tabelas de DEQ subestimam o potencial da concerne às interacções farmacológicas deste
MTD. Os FC em muitas tabelas de DEQ não se fármaco . Constatando que a maioria dos me-
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aplicam à MTD nem às doses repetidas de quais- dicamentos seja metabolizada através do dito
quer opióides 74,75 . O FC de MO para MTD aumen- complexo enzimático, os médicos deverão ser
ta à medida que a dose prévia de MO aumenta. prudentes na coadministração de substâncias
Este FC pode ser inesperadamente muito alto nos que poderão redundar num aumento ou redução
doentes submetidos a doses bastante conside- dos níveis de MTD.
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ráveis de opióides . Na rotação de MO para MTD, Estão contra-indicados num doente tratado com
ou vice-versa, não há um FC, há vários. Estes não MTD, porque poderão precipitar uma privação opi-
são universais, não se aplicam a todos os doentes óide, os agonistas parciais (buprenorfina), os an-
e são unidireccionais . Isto aclara a complexidade tagonistas (naltrexona e naloxona) e o tramadol .
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da utilização da MTD. Alguns autores, como Levy , Os seguintes fármacos poderão diminuir a
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apontam um FC entre MO e MTD de 1:113, outros concentração plasmática da MTD e «mimetizar»
referem um FC de 4:1 para a via oral e de 2,7:1 uma síndrome de abstinência opióide 21,31,81,82 . A
para a via parentérica . Não há consenso. tendência será para aumentar as doses de MTD
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Na utilização de MTD foram descritos vários com exacerbação dos efeitos adversos:
protocolos, no contexto de internamento hospi- – Anticonvulsivantes: carbamazepina, feno-
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talar 77 ou ambulatório . A RO pode ocorrer de barbital e fenitoína (não estão descritas in-
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modo rápido, em 24 h ; em três dias ; em seis teracções com o ácido valpróico e a gaba-
dias ; ou numa semana . pentina).
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A partir do que atrás se expôs, sumariza-se a – Antipsicóticos: risperidona.
DOR abordagem: cabe a cada unidade de dor, antes – Antirretrovirais: nevirapina, ritonavir (não es-
tão descritas interacções com o indinavir e
de prescrever MTD, determinar se esta se des-
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