Page 15 Volume 20 - N4 - 2012

Dor (2012) 20
Várias metanálises demonstraram que a esti- doente é colocado o quadro estereotáxico com
mulação cerebral profunda é mais eficaz na dor anestesia local nos quatro pontos de fixação. De
nociceptiva que na dor neuropática. seguida desloca-se à unidade de TC, onde rea-
liza uma TC cerebral estereotáxica de todo o
Seleção dos doentes crânio. Regressa ao bloco operatório para a rea-
Os candidatos a cirurgia de estimulação ce- lização da cirurgia.
Após anestesia local, é feita uma incisão cur-
rebral profunda devem cumprir todos os critérios vilínea na região frontal e efetuado um buraco © Permanyer Portugal 2012
do processo de seleção, pois só desta forma se de trépano. Procede-se de seguida à abertura
poderá tirar o máximo partido da técnica e o da dura-máter e à introdução do elétrodo de
melhor benefício para o doente. estimulação. Embora não essencial, pode ser
A dor deve ter uma causa clara e definida e efetuado o microrregisto para melhor orientação
ser incapacitante e refratária ao melhor trata- e determinação do alvo. Seguidamente proce-
mento médico e a outras modalidades terapêu- de-se à estimulação externa. Com esta estimu-
ticas menos invasivas. Tem que ser crónica, de- lação pretende-se obter uma sensação de calor
vendo os doentes ter a dor pelo menos há um e parestesias na área correspondente à dor,
ano, com pelo menos seis meses de máximo sendo esta a confirmação do correto posiciona-
tratamento sem eficácia. mento do elétrodo. Após esta confirmação da
O doente deve ter uma condição física e psi- correta posição do elétrodo é feita a sua fixação.
cológica adequada à realização da cirurgia. Faz-se a sutura da pele para proteger o elétrodo,
Tem que efetuar uma avaliação neuropsicológi- passando-se à colocação das extensões e ge-
ca, não devendo apresentar alterações cogniti- rador (IPG). Esta segunda fase da cirurgia é
vas, emocionais e comportamentais. Deve ser feita com anestesia geral. É reaberta a incisão
avaliada a perspetiva do doente em relação à dor frontal e protegido o elétrodo. Introduz-se um
e à qualidade de vida e posterior comparação dos tunelizador da região frontal até à região subcla-
resultados. É importante que não tenha uma ex- vicular, onde é construída uma bolsa subcutâ-
pectativa irreal acerca do benefício da cirurgia. A nea. Por vezes é necessária uma incisão retroau-
presença de perturbações psiquiátricas, de al- ricular fazendo-se uma tunelização em dois
terações da coagulação e de doença infeciosa tempos. Após a colocação das extensões são
ativa, constituem contraindicações para a cirurgia. feitas as conexões com o elétrodo proximalmente
e com o IPG distalmente. Procede-se então ao
Alvos encerramento das incisões cirúrgicas.
Os núcleos ventral póstero-lateral e ventral A programação do IPG é feita por telemetria
póstero-medial do tálamo são os alvos mais fre- transdérmica. Nos dias seguintes à cirurgia são
quentemente utilizados, especialmente no trata- feitos os primeiros ajustes aos parâmetros de
mento da dor neuropática. Também muito usados, estimulação.
especialmente no contexto de dor nociceptiva, Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação.
são a substância cinzenta periventricular e pe- Complicações
riaquedutal. Para o tratamento das cefaleias em A complicação mais grave da estimulação
cluster, o alvo de estimulação é a região poste- cerebral profunda é a hemorragia que ocorre
rior do hipotálamo. em menos de 5% dos doentes, sendo sintomá-
A determinação do alvo é feita pela conjuga- tica em 2,1% dos doentes, assintomática em
ção da ressonância magnética (RM) com tomo- 1,9% e resultando em défices permanentes ou
grafia axial computorizada (TC) estereotáxica. morte em 1,1%, e a mais frequente é a infeção
São usadas as sequências ponderadas em T1 que está descrita em até 10% dos casos. A
para o detalhe anatómico do cérebro e as se- taxa média de morbilidade pós-operatória ron-
quências ponderadas em T2 para a determina- da os 3-4%. Outras complicações incluem a
ção do alvo. As imagens de TC estereotáxica confusão mental transitória, a fratura ou migra-
são fundidas em software próprio com as de RM ção dos elétrodos, o mau posicionamento dos
prévia do doente. Os alvos são referenciados ao elétrodos, o aparecimento de crises epiléticas,
sistema comissura anterior/comissura posterior. a erosão cutânea e o desenvolvimento de se-
Cada alvo tem uma distância definida em rela- romas e de reação de corpo estranho. A taxa
ção ao ponto médio da linha que une a comis- de mortalidade associada ao procedimento é
sura anterior à comissura posterior. Depois de inferior a 1%.
determinado, as suas coordenadas são transfor-
madas em coordenadas estereotáxicas e trans- Resultados
postas para o estereotaxímetro.
Os resultados a longo prazo da estimulação
cerebral profunda no tratamento da dor são mui-
Técnica cirúrgica to variáveis, com a maioria dos estudos a mos-
DOR tuado com o doente acordado e com o uso de trar um benefício de 40 a 50% de redução da
O procedimento cirúrgico é geralmente efe-
dor em 25 a 60% dos doentes. Globalmente a
14 um sistema de localização estereotáxico. Ao estimulação talâmica parece ser mais eficaz no