Page 26 Volume 20 - N4 - 2012

M.B. Cattoni Vacas: Papel da Radiocirurgia no Tratamento da Dor Crónica
A B específicos até aos ncs. não específicos, preci-
sará dum ajuste na localização do alvo radioci-
rúrgico. Em qualquer tipo de dor (NT pós-herpé-
tica, NT atípica, acidente vascular cerebral [AVC]
talâmico, dor fantasma…) os melhores resulta-
dos são encontrados quando a dor está locali-
zada na face, membros superiores e parte su- © Permanyer Portugal 2012
perior do tronco.
Em termos gerais, a termólise por RF parece
ser mais eficaz e é preferida pelo seu efeito
Figura 2. A: Talamotomia unilateral. B: Cingulotomia antiálgico imediato, enquanto que a radiocirur-
bilateral. gia tem uma latência de 1-3 meses. No entanto,
a talamotomia radiocirúrgica terá o seu lugar em
doentes com comorbilidades médicas e doen-
ças hematológicas que não permitam, sequer,
um procedimento minimamente invasivo, com
em casos em que tenham apresentado uma res- introdução de elétrodos intracerebrais para ter-
posta favorável à RCGK inicial. mocoagulação (Fig. 2).
Talamotomia
Os níveis mais elevados do SNC permitem Cingulotomia
alvos mais versáteis para o tratamento de outras Nos seus primórdios, a cingulotomia foi con-
formas de dor intratável, um dos quais é o tála- cebida como um procedimento de psiconeuro-
mo. As fibras sensoriais do lemnisco medial e cirurgia funcional (Freeman and Watts, Cairns).
do trato espinotalâmico acabam no tálamo, Atualmente, o procedimento radiocirúrgico é
criando inúmeras conexões interneuronais. Os realizado bilateralmente na zona próxima ao
tratos nociceptivos aferentes dividem-se antes girus cinguli (cíngulo rostral, na direção ânte-
de entrar no tálamo. As fibras organizadas so- ro-posterior ao nível do forâmen de Monro)
matotopicamente vão até à parte ventroposterior tentando interferir com áreas que conectam
do tálamo e dividem-se nos núcleos ventro-pós- outras estruturas límbicas, como a amígdala
tero-lateral (nc.VPL) e ventro-póstero-medial (nc. e outras zonas do córtex frontal. A mudança
VPM) que são núcleos específicos. Outras fibras desde as indicações psiquiátricas para a anal-
dirigem-se até a formação reticular mesencefá- gesia, entende-se a partir da compreensão
lica, a partir da qual surgem inúmeras conexões das projeções das aferências da dor para es-
polissinápticas até as estruturas mediais talâmi- tas regiões. Vogt, et al. descreveram a proje-
cas, os considerados núcleos não específicos ção de fibras aferentes desde as estruturas
do tálamo: nc. centrum medianum, nc. parafas- mediais e intralaminares do tálamo até ao girus
cicularis, nc. centralis lateralis, lamina interna e cingulado anterior. O cíngulo rostral contém Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação.
nc. submedius. uma das maiores concentrações de recetores
É por esta razão que o tálamo se torna um opioides do SNC, estando portanto envolvido na
alvo preferencial para provocar uma interferên- atividade nociceptiva crónica e na perceção as-
cia destrutiva que venha aliviar a dor crónica, sociada da dor.
seja por radiocirurgia ou por termólise por RF. O mecanismo de ação da cessação da dor na
Ambos os grupos de núcleos são alvos para o cingulotomia não é completamente conhecido,
tratamento radiocirúrgico da dor, mas alguns mas sabe-se que a perceção da dor está in-
efeitos adversos, como parestesias severas e fluenciada também por emoções, já que o cín-
afeção da propriocepção, nas lesões dos nc. gulo forma parte do sistema límbico. Por outro
específicos, levam à escolha dos nc. não espe- lado, o alívio da dor está também justificado por
cíficos, mais próximos do centrum medianum alterações nas aferências talâmicas, na inerva-
talami. ção direta dos recetores opioides e suas cone-
Os melhores resultados são os obtidos na ta- xões associadas.
lamotomia medial unilateral para tratamento da Os melhores resultados da cingulotomia por
dor nociceptiva. O sucesso deste procedimen- GK são os obtidos na dor de origem musculoes-
to (entendido como redução da dor a menos de quelética, como ocorre nas metástases ósseas.
metade) está descrito por vários autores em Às vezes, pode-se verificar um edema perilesio-
40-60% dos casos. Os resultados na dor central nal bilateral, afetando as regiões frontodorsais,
e na dor de desaferenciação são menos efica- com paresia transitória das extremidades inferio-
zes, com alívio álgico em 30-50% dos casos. res e defeitos nas funções executiva e de aten-
Em geral, o tipo de dor (deaferentação, noci- ção. Por esta razão, Liscák, et al. propõem um
ceptivo, central) não é decisivo na indicação alvo radiocirúrgico vs RF, ligeiramente mais an-
para talamotomia medial. A dor central talâmica, terior, uns 10 mm à frente da comissura anterior. DOR
causada frequentemente por uma lesão isqué- Em doentes com dor neuropática, dor de ori-
mica no tálamo, que se estende desde os ncs. gem benigna ou dor talâmica, os resultados são 25