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A.S. Cruz, et al.: Sistema Infusor Intratecal Implantável de Morfina no Tratamento de Dor Oncológica Intratatavel: Qual é o Limite?

hospitalized with uncontrolled pain. After conducting a magnetic resonance (MRI), an epidural catheter was
placed at L2-L3, achieving significant pain relief with infusion of ropivacaine and morphine (VAS 1-2). An
implantable IDDS was then sited via an intrathecal catheter placed at L2 -L3, with the tip inserted up to D10,
under radiological control. The delivery system was filled with morphine and programmed. As the control of
pain was achieved by increasing doses of intrathecal morphine, intravenous infusion was reduced until its
suspension. At the time of hospital discharge, the patient was treated with 14 mg of morphine/day intrathecally.
This dose was consecutively raised in subsequent follow-up visits to optimize pain control. Six months after
discharge, the dose of intrathecal morphine was 18.6 mg/day.
The administration of intrathecal drugs may be indicated in patients with refractory cancer pain, especially
those with significant neuropathic component, when oral or intravenous analgesia have insufficient effect or
unacceptable side effects. The daily recommended intrathecal morphine dose (15 mg) was exceeded, but side
effects or hyperalgesia were never recorded. (Dor. 2014;22(1):18-22)
Corresponding author: Armanda Gomes, m.armandagomes@gmail.com

Key words: Chronic pain. Intractable cancer pain. Intrathecal drug delivery system. Intrathecal morphine.

Introdução membros inferiores, com evolução de cerca de
seis meses, e disfunção esfincteriana, eviden-
Catorze porcento dos doentes oncológicos
desenvolvem dor intratável, mesmo quando é ciando ao exame físico paraparésia a nível de L4,
instituída a terapêutica adequada . Aqueles que com predomínio esquerdo. A RMN efetuada
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necessitam de doses elevadas de opióides mostrou tratar-se de uma neoplasia intra e extra-
podem sofrer efeitos laterais que se tornem canalar a nível de L4, à esquerda, com compo-
intoleráveis. Esses pacientes podem ser can- nentes intra e extradural e invasão do corpo
didatos a técnicas mais diferenciadas, tais vertebral de L5. Foi submetido a uma primeira
como medicação adjuvante, bloqueios nervo- cirurgia de remoção do tumor, cujo estudo ana-
sos ou SIII que permitem a administração intra- tomo-patológico revelou tratar-se de um tumor
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tecal de opióides, geralmente morfina . A van- maligno das baínhas nervosas, grau IV da OMS.
tagem desta via de administração é a capacidade Por agravamento dos défices neurológicos, e
de administrar o fármaco no líquido cefalo-raqui- após detetada recidiva precoce em nova RMN,
diano, em contacto direto com os recetores foi submetido a uma segunda cirurgia em janei-
opióides da medula espinal, reduzindo assim a ro de 2011, tendo sido realizada remoção sub-
concentração sistémica e minimizando os efeitos -total do tumor. Em outubro de 2011, verificou-se
adversos. nova recidiva tumoral, com reaparecimento de
Os SIII consistem numa bomba programável queixas álgicas e agravamento dos défices neu-
que é implantada no flanco esquerdo, a nível rológicos, sendo o doente submetido a uma ter-
subcutâneo, e conectada a um cateter de longa ceira cirurgia.
duração, colocado no espaço subaracnoideu. A Foi referenciado à unidade de dor crónica em
sua pequena dimensão e completa implantação novembro de 2011, com queixas de dor lombar
permitem ao doente uma grande liberdade nas e dor neuropática dos membros inferiores de
atividades de vida diária. Depois de um rigoroso difícil controlo, parestesias e paraparésia. Foi
processo de seleção, a analgesia neuraxial é instituída terapêutica analgésica de acordo
usada num grupo restrito de doentes com dor com as normas da OMS e associados fármacos
oncológica (cerca de 2%) seguidos em consulta para o tratamento da dor neuropática, tendo
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de dor . Embora o uso generalizado de SIII no sido frequente o recurso a consultas urgentes
tratamento de dor crónica oncológica refratária por dor não controlada e, em algumas ocasiões,
ocorra desde 1991, todos os dados disponíveis necessidade de internamento para otimização
sobre a sua utilização são provenientes de pe- posológica.
quenos estudos de coorte 8-11 . Em janeiro de 2013, o doente foi internado por
dor irruptiva nos membros inferiores. Relatava
VAS 6-7, estando medicado com perfusão endo-
Caso clínico venosa diária de 840 mg morfina; 15 mg mida-
Descreve-se o caso de um doente do sexo zolam; 20 mg cetamina; pregabalina 600 mg/dia;
masculino, 51 anos, com antecedentes de sín- paracetamol 3 g/dia; ibuprofeno 1.200 mg/dia;
drome de Lynch (submetido a colectomia total amitriptilina 25 mg/dia. Efetuou-se RMN da colu-
profilática há 22 anos), dislipidemia, nódulo renal na vertebral (Fig. 1), para avaliar a viabilidade
esquerdo e cirurgia de by-pass arterial do mem- de uma abordagem do neuroeixo, que mostrou
bro inferior esquerdo há 20 anos. obliteração mais marcada do canal raquidiano a DOR
Em novembro de 2010 recorreu ao serviço nível de L4. Colocou-se um cateter epidural em
de urgência, por dor lombar irradiada para os L2-L3 para prova terapêutica, iniciando perfusão 19