Page 38 Opióides

Também no tratamento da dor crónica benigna a administração
intratecal de um opióide produz uma analgesia eficaz sem interferir nas
funções sensoriais e motoras dos membros inferiores. Nestes casos,
deve-se iniciar o tratamento durante um período experimental, com
subsequente avaliação psicológica antes da implantação de um dispo-
sitivo permanente. Com o tempo, pode ocorrer tolerância à morfina,
pelo que por vezes é necessário recorrer a fármacos adjuvantes tais
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como a bupivacaína, a clonidina e a ketamina .
A administração conjunta, na via epidural, de um opióide e de um
anestésico local permite potenciar a analgesia obtida, o que pode ser
útil na redução da dose total de opióide a administrar e no controle da
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analgesia em doentes com dor refractária . Esta técnica é muito utili-
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zada na analgesia do pós-operatório imediato . Todos os fármacos
administrados por estas vias devem ser livres de conservantes e antio-
xidantes, a fim de se evitar o risco de neurotoxicidade 73,74 .
A opção entre a via subaracnoideia e a via epidural é ponto de al-
guma controvérsia. A via subaracnoideia exige para a sua realização da
punção da dura-máter, pelo que em tratamentos crónicos é de ponderar
a colocação de um catéter. A vantagem dos catéteres é a menor taxa
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de infecções, embora o seu custo elevado condicione a sua aplicação .
A colocação de um catéter epidural produz menos morbilidade mas é
menos eficaz, uma vez que é necessário administrar doses maiores com
os inerentes riscos de se desenvolverem efeitos secundários importan-
tes. A longo prazo (mais de um ano), os catéteres epidurais mostraram
ser efectivos mas com vários problemas (ex.: obstrução, angulação,
exteriorização e infecção). A tunelização parece ter reduzido a incidên-
cia da infecção, embora não tenha reduzido a incidência das outras
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complicações .
Como corolário desta abordagem das vias de administração de
opióides, podemos afirmar que a via oral é a via de eleição em doentes
com dor crónica. Na impossibilidade da sua utilização, a via rectal é
uma boa alternativa. Se optarmos pela via oral ou rectal, então devemos
administrar opióides de acção lenta, administrados fraccionadamente,
respeitando intervalos de tempo regulares e simultaneamente adminis-
trarmos um opióide de início de acção rápido, como medicação de
resgate para dores ocasionais. A via transdérmica é também uma boa
alternativa à via oral, nomeadamente para a administração de fentanil.
A via transmucosa é uma alternativa para administração de fármacos
de resgate, devido ao facto de promover um início de acção rápido dos
opióides. A via subcutânea, principalmente se adaptada à PCA, é uma
alternativa a considerar. A via endovenosa tem especial indicação no
tratamento da dor aguda do pós-operatório imediato. A via subaracnoi-

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