Page 148 Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos

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Que vantagens apresentam
os analgésicos sistémicos?
Os analgésicos sistémicos podem ser administrados
por indivíduos não qualificados para realizar
bloqueios epidurais ou espinais, pelo que são
algumas vezes usados em situações em que não está
disponível nenhum anestesista. São também úteis
para doentes para os quais estão contra-indicadas as
técnicas regionais. Os agentes mais populares são os
opióides (por ex. morfina, fentanil, butorfanol,
petidina [meperidina] e tramadol). Embora os
efeitos secundários dos opióides sejam geralmente
indesejáveis e causem irritação no doente, em
mulheres em trabalho de parto a sedação induz
alívio e relaxamento geral. Por vezes, os efeitos
analgésicos parecem ser secundários.
Uma análise sistemática de ensaios
randomizados de opióides parentéricos para o alívio
da dor de parto conseguiu demonstrou que a
satisfação com o alívio da dor produzido pelos
opióides durante o parto era reduzida e que a
analgesia fornecida pelos opióides era apenas
ligeiramente superior à do placebo. Foi interessante
o facto de as parteiras terem atribuído à petidina
uma classificação muito superior à atribuída pelas
parturientes, provavelmente devido a uma confusão
entre sedação e analgesia.
Qual a via de administração
preferencial para a analgesia
sistémica e por que motivo?
Se não estiver disponível um anestesista, a petidina
(meperidina) é geralmente o fármaco de eleição.
Continua a ser o opióide mais investigado e o mais
frequentemente utilizado durante o trabalho de
parto. A dose de petidina geralmente prescrita é de
1 mg/kg, por via i.m., até à dose máxima de 150
mg/kg. A via intramuscular não é recomendada,
uma vez que não é fiável – a taxa de absorção do
medicamento pode variar. A administração
intravenosa é mais fiável e constatou-se que a dose
máxima total de 200 mg produz scores de dor ,
significativamente menores, sem diferença nas
complicações para a mãe e para o recém-nascido.
Devem ser estritamente evitadas doses mais
elevadas, uma vez que a petidina pode provocar
convulsões. Tal deve-se à estrutura farmacológica
única do medicamento, o que lhe confere um lugar
especial entre os opióides.
Qual a relevância clínica de
os opióides atravessarem a
barreira da placenta?
Os opióides atravessam a placenta e podem afetar o
feto. Tal manifesta-se in utero através de alterações
dos padrões do ritmo cardíaco fetal (por ex.,
diminuição da variabilidade do ritmo cardíaco 25
minutos após a administração i.v. e 40 minutos após
a administração i.m. de petidina) e no recém-nascido
através de depressão do sistema nervoso central
(por ex. lentificação do ritmo respiratório e
alterações no tónus muscular).
Os efeitos adversos sobre o feto, da petidina
e seu metabolito, a norpetidina, podem – em raras
ocasiões – necessitar de serem revertidos por um
antagonista opióide. A dose i.m. apropriada de
naloxona seria de 10 g/kg de peso. No entanto,
idealmente, a naloxona – como a maior parte dos
fármacos utilizados no tratamento da dor – deve
ser titulada por via intravenosa até alcançar o seu
efeito (a dose cumulativa seria, como para a
administração i.m., 10 g/kg).
Se existirem vários opióides disponíveis,
qual devo escolher e porquê?
O tempo de início de ação e a semi-vida dos
opióides disponíveis são comparáveis, pelo que o
potencial para induzir depressão respiratória no
recém-nascido é a principal razão para selecionar
um opióide particular. Relativamente a este
potencial, a petidina (meperidina) pode ser preferida
entre outras, desde que sejam respeitadas as doses
diárias máximas (500 mg). A petidina é o único
opióide com neurotoxicidade dependente da dose.
Não existe qualquer evidência na literatura científica
de que qualquer outro opióide seja
significativamente mais eficaz do que a petidina.
Além disso, esta encontra-se amplamente disponível
e é económica. Se disponíveis, também podem ser